小儿后颅窝蛛网膜囊肿外科治疗临床分析

作者：杨志国 岳芳 程征海 王贤书

作者单位：050031 石家庄市，河北省儿童医院神经外科

【关键词】  小儿后颅 窝蛛网膜囊肿

　　颅内蛛网膜囊肿是指脑脊液样的清亮无色液体被包裹在蛛网膜所构成的袋状结构内而形成的囊肿。该病是儿童一种常见的颅内病变，主要是先天性因素，而外伤因素很少［1］。我院自1995年至2006年手术治疗后颅窝蛛网膜囊肿21例，现就其临床治疗情况进行回顾性分析。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　男13例，女8例；年龄1～13岁，平均年龄7岁。临床表现：间歇性头痛6例，肢体无力、走路不稳12例，注意力不集中、学习成绩差2例，头外伤后行头颅CT检查偶然发现而无症状者2例，枕部颅骨隆起8例。21例均行头颅CT扫描，表现为与脑脊液等密度，边界清楚的占位性病变；15例行MRI检查，在T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号，与脑脊液信号完全一致，病变边界清，周围脑组织无水肿。囊中部位： 枕大池16例，桥脑小脑脚5例，合并有脑积水8例。

　　1.2  手术方式

　　采用3种方式：(1)囊肿切除术，指单纯囊肿切除。(2)囊肿切除并脑池开放术。以上2种方式均采用枕部后正中切口，但枕骨和硬膜的处理又有所不同。单纯囊肿切除者6例，行骨窗开颅，既咬除部分颅骨，硬脑膜不缝合。囊肿切除并脑池开放者10例，行骨瓣开颅，缝合硬脑膜。(3)囊肿腹腔分流术5例。

　　2  结果

　　手术后多数患儿恢复良好，术后1周做头颅CT检查囊肿腔有不同程度的缩小。行囊肿－腹腔分流者有1例分流管位于囊肿的外壁未在囊腔内，发现后及时调整分流管，使其位于囊腔内。术后3、6、12、18、24个月复查头颅CT，21例均得到随访，随访结果见表1。术后3个月～2年症状消失14例，改善5例，无明显改变2例。症状改善率90.4％。术后3例出现发热持续不退，腰穿脑脊液压力正常，颜色浅黄1例、无色2例，常规检查白细胞数增高，生化检查蛋白含量增高，糖量减少，酷似术后细菌感染，但反复脑脊液细菌培养均呈阴性，用抗生素治疗无明显效果。其中2例术后3周热退，1例术后4周热退。复查脑脊液正常。表1  21例后颅窝蛛网膜囊肿术后随访结果（略）

　　3  讨论

　　颅内蛛网膜囊肿手术治疗的目的是解除囊肿对脑组织的压迫，使症状改善，并有利于脑组织发育。传统的治疗方法是开颅术，行蛛网膜囊肿壁的大部切除术。对于后颅窝的蛛网膜囊肿，则行骨窗开颅(既咬除部分枕骨)。此术式在囊肿切除后，不开放脑池，不缝合硬膜，直接缝合肌层覆盖颅骨缺损区，这样囊肿腔不与蛛网膜下腔相通，术后不易出现脑脊液漏，但这样囊肿部位与蛛网膜下腔之间仍然可能存在压力梯度，对症装改善和脑组织复位都不利，影响手术效果，囊肿也易复发，尤其在伴有小脑发育不良时，囊肿更不易消失。本组此术式病例中，有2例术后随访2年，症状改善不明显，复查头颅CT小脑发育不良，囊肿腔仍存在稍有缩小。

　　从症状改善和影像学变化看，以骨瓣开颅，囊肿切除并脑池开放术式的临床效果好。此术式行硬膜缝合，骨瓣复位，保持了颅骨的完整性，保持了颅内环境的稳定。开放脑池后，使囊肿部位与脑脊液建立了循环，消灭了压力梯度，有利于脑组织的复位。此术式关键点：(1)打开硬膜时，注意不要损伤囊肿外壁，吸出囊液后，在显微镜下分离，尽可能多的切除囊壁。(2)内层囊壁不要求全切除，但应尽可能广泛的打开与周围脑池的沟通［2］。(3)囊腔止血、冲洗要干净，以免囊腔与脑池之间的交通口粘连或堵塞。(4)缝合硬膜时若囊腔过大，关闭硬膜前可向囊腔内注入生理盐水，以防脑组织塌陷。硬膜缝合一定要严密，防止脑脊液漏而形成积液。虽然囊肿切除效果良好，但也应注意术后无菌性脑膜炎的发生。对囊内液检查蛋白数较高患儿，术后出现持续高热不退，应用抗生素治疗效果不明显，细菌培养阴性，应考虑到无菌性脑膜炎的发生。本组术后出现持续发热的3例患儿，囊内液检查蛋白数均增高。我科认为，术后无菌性脑膜炎发生原因可能与囊液进入脑脊液循环有关。另外，后颅窝是颅腔低垂部位，是脑脊液回流到达矢状窦蛛网膜粒距离较远的部位，囊肿切除后，幕下颅内压骤然下降，使脑脊液积聚形成“暂时性积液”［3］。还有，就是幕下主要是椎动脉系统供血，单位时间内血流量较幕上少的多，所以通过血运吸收炎性因子的能力相对不足，幕下脑组织中具有吞噬作用的小胶质细胞较少。

　　囊肿－腹腔分流术与开颅相比简单、创伤小、较安全。但应注意以下几点：(1)分流管选择低压管且需剪除腹腔端分流管的末端。这样可以造成近似直通管的分流系统，有利于脑组织复位。(2)确保颅内分流管的位置在囊腔内，术后复查分流管不在囊腔内而在囊壁外，应及时调整。(3)分流术后如出现持续发热，应想到可能对分流管有排异反应发生。

【参考文献】
  　　1 Cagnoni G,Fonda C,Pancani S,et al.Intracranial arachnoid cyst in pediatric age.Pediat Med Chir,1996,18:8590.

　　2 Shigemori M,Okura A,Takahashi Y,et al.New surgical treatment of middle fossa arachnoid cyst.Surg Neurol,1996,45:189192.

　　3 张玉琪，马振宁.囊肿腹腔分流术治疗儿童颅内蛛网膜囊肿.中华神经外科杂志，2000，16：216218.