医改新方案转向：公立医院改革徘徊十字路口

       与今年初“两会”上亮相的方案相比，即将公布的方案“计划性的内容大幅后撤”，对于公立医院实行收支两条线管理的提法改为先进行“探索和试点”。 

    此外的公共卫生管理、医保制度和医药管理三大重点内容，新方案延续了年初方案的指向。 

    市场化的可能 

    在8月29日举行的2008深化医院管理年活动暨全国医政工作会议上，卫生部党组书记高强透露，围绕公立医院改革，将通过试点，用3年时间拿出改革思路和政策措施。 

    而在年初“两会”版本的医改方案中，对于公立医院的改革思路是，实行全额预算管理。由政府确定人员编制、工资水平和经费标准，实行收支两条线，收入全部上交财政，支出全部由财政拨款，维护公共医疗机构的公益性质。这一思路引起了各界的强烈反映，有人甚至认为这是计划体制的回归。 

    今年4月，国务院总理温家宝两次召开座谈会就医改方案征求意见，此后方案再度修订。 

    由此，日前高强的这番表态，立即被业内人士解读为年初确定的公立医院改革思路存在较大争议，公立医院市场化改革的可能性再度浮现。 

    “而在看不清形势的情况下，先通过试点来探索方向，不失为一个明智的选择。”一位医改领域的专家告诉本报。 

    事实上，2007年10月，国家发改委和卫生部分别召开了南北两大片区的“医改座谈会”。在这次会议上，讨论了医改方案征求意见稿。在这个版本的方案中，提出了一个详细的试点计划，考虑2008年在公立医院运行机制改革、完善政府投入机制、管办分开、医药分开等领域进行专题试点，每个专题选择具有代表性的两三个地方或单位开展。国家制定专题试点原则和政策，地方制定具体的试点方案并负责组织实施。 

    而在此之前各地自行的探索就已纷纷展开。2000年开始，江苏宿迁市对全市公立医院进行改革，通过引入社会资本，形成了医疗市场的竞争格局；2006年，无锡市参照香港医管局模式，在卫生局下面成立一个新的管理机构——无锡市医院管理中心，对公立医院实施管办分离，实行医疗服务、资产经营委托管理责任制改革。 

    今年初，北京等地提出将进行公立医院管理体制改革试点，海南省今年5月提出推进公立医院改革试点。 

    由于中央没有明确的改革指向，这些地区均处于观望过程中，试点也呈现出各自不同的特点。 

    北京大学政府管理学院教授顾昕认为，现在很多地方的试点没有向着公立医院市场化的方向尝试。真正的改革应该是落实法人治理结构，取消公立医院的行政级别及隶属关系，让所有的公立医院成为真正的独立法人。 

    “这样的改革思路受到地方卫生部门的欢迎，但是中央政策不明确，这样的试点也就从来没有真正开展过。”顾昕说。 

    以顾昕为代表的“市场派”一直坚持认为，建立董事会（或理事会）是法人治理的核心，而且这个董事会应该由医院的所有利益相关者共同组成，包括投资方、医护人员等，公立医院原主管部门可以作为投资方进入董事会。 

    本报获悉，“市场派”的部分观点被新医改方案吸纳，建立健全法人治理结构有望出现在即将露面的新医改方案中，这也是权衡各方、各部委意见的结果。 

    据悉，即将公布的医改方案是今年7月17日由各部委再度会签上报，9月10日国务院常务会议进行的审议。 

    对于公立医院的改革方向，接近医改协调小组的一位人士告诉本报，今后公立医院改革要探索的不止是一条路，收支两条线管理是其中之一。“在没有探索之前，还很难说哪种做法就一定不好，哪种做法就一定好。” 

    艰难的改革 

    知情人士透露，目前新医改方案的大方向仍然是强调“政府主导”，政府将增加投入，以维护公立医院的非营利性质。 

    有调查显示，国家对公立医院的投入非常低，大概在5%左右，而像一些大型的三级甲等医院甚至连5%都不到，95%的投入都要靠业务收入来获取，所以很多情况下公立医院是像企业一样在运行，这也就产生了“以药养医”现状。

   那么，究竟哪些领域需要政府投入呢？医院改革专家认为，基础设施建设和公益性的公共卫生急诊急救是需要政府投入的，国外也是如此。此外还有两个中国特色的难题——由于医疗服务定价较低导致的政策性亏损和离退休人员的养老保险问题，这也是政府在增加投入时应该考虑的。 

    有学者担心，如果医院的运行机制不转变，体制不变革，政府增加的投入所发挥的效益，肯定会大打折扣。医疗机构一边向国家呼吁增拨投入，另一边继续从病人那里收入大化，“两边赚”的结果不是不可能出现。 

    此外，公立医院的改革还将面临现有医疗资源布局重新调整的难题。 

    上述人士透露，今后肯定有一批大医院要“放出去”，进行改制。至于一个地区究竟要设立多少公立医院，多少民营医院，有多少公立医院将被改制等，这些都将在区域卫生规划中明确。据悉，这些内容在新医改方案中尚未涉及。 

    “区域卫生规划的核心是医疗机构的规划，目前一个地区一般有一个疾控中心、一个妇幼保健机构。但是，在一个城区，是不是要有市级和区级公共卫生机构的重叠设置，这有待研究调整。”卫生部卫生经济研究所医院改革与管理研究室主任李卫平认为。 

    同时，对医疗机构设置的规划应该打破所有制歧视，不应该按多少营利性和非营利性机构来划分，而应按医院的专业功能来规划，比如应该设多少个综合医院、多少个专科医院。 

    “实际上很多专科医院让民营医院来做往往更有优势，包括社区卫生服务，民营医疗机构也可以有所作为，这种规划可以使让民营医院有了生存空间。”李卫平认为。 

    新医改大事记 

    ◆2005年7月29日 

    国研中心对医疗卫生体制改革的评估报告披露，报告认为“中国医改基本不成功”。 

    ◆2006年9月底 

    成立了由国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组，国家发改委主任和卫生部部长出任双组长。 

    ◆2007年1月 

    由卫生部主导制订的医改新方案披露，强调政府主导。随后，医改协调小组决定委托7家海内外研究机构独立制订方案。 

    ◆2007年7月23日 

    国务院发布 《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求2010年覆盖全国。 

    ◆2007年9月

    国家发改委宣布，新医改方案已形成，并上报国务院。 

    ◆2007年12月 

    卫生部部长陈竺向全国人大常委会报告医改的有关情况。 

    ◆2008年4月 

    国务院总理温家宝两度召开座谈会就医改方案征求意见，此后方案再度修改。 

    ◆2008年8月29日 

    卫生部党组书记高强透露，围绕公立医院改革，将通过试点，用3年时间拿出改革思路和政策措施。