肺（内）出血的多排螺旋CT及X线诊断分析

作者：潘乐想 陈惠恩    作者单位：佛山市顺德区乐从医院放射科，广东 佛山 528315

【摘要】  目的 探讨多排CT及X线检查对肺出血的诊断价值。方法 对46例经证实的肺出血的CT及X线表现进行分析。结果 肺出血无特征性表现。结论 认识肺出血的CT及X线表现，有利于找出病因，指导临床进一步检查或治疗。

【关键词】  肺出血；肺内出血；X线；多排螺旋CT

          肺出血在日常工作中不少见，亦有不少文献[1-11]进行较详尽的报道，但是很少将其进行系统性的分析。笔者收集近期发现的肺出血46例，对其CT及X线表现及病因分类进行着重分析。

　　1  资料与方法

　　1.1一般资料  46例中男40例，女6例，年龄20～55岁，平均35岁；病程2天～1年。临床症状：咳嗽，胸痛，咯血，皆无发热。　1.2方法  46例皆采用TOSHIBA Aqilion 4 四排螺旋CT，扫描条件为120Kv,55mAs，扫描层厚3mm，图像层厚7mm，螺距5.5，皆平扫，摄纵隔窗及肺窗，均未进行增强扫描；万东500mA摄片机/KONICA REGIUS MODEL 170 CR系统，70Kv，300mA,0.08s。所有病例均经过治疗后复查证实。（如图1～4）

　　2  结果

　　4例CT发现由单侧肺叶支气管扩张引起，CT及X线表现：3例表现为患侧相应肺叶的扩张的支气管周围肺组织斑片状模糊影，1例表现为双侧肺叶云絮状模糊影；2例由肺结核引起，2例皆表现为患侧肺叶小斑片状模糊影；36例由外伤引起，36例皆表现为典型肺挫裂伤改变[14]，有单侧、双侧损伤；4例CT平扫及X线检查未发现明显病因，CT及X线皆表现为双侧肺叶云絮状模糊影，两肺叶出血量不对等，该组病例皆于上级医院行DSA进一步检查证实并治疗：2例为支气管扩张，2例为支气管动脉畸形。

　　3  讨论
 
　　肺出血性疾病的病因较多，如：支气管扩张、肺结核、肺癌、肺挫裂伤、支气管动脉畸形、支气管动脉-肺动静脉畸形、特发性含铁血黄素沉着症、肺-肾综合症、钩端螺旋体病、流行性出血热、毒蛇咬伤和百枯草中毒所致凝血功能障碍致肺部大出血等。除支气管扩张、肺结核、肺癌及外伤引起的肺挫裂伤外，仅根据胸部影像学表现来诊断比较困难。肺出血的具体原因的确诊必须结合临床，临床病史与体征非常关键。但有部分病例经过临床全面检查也找不到出血原因。肺出血病因多种，对其进行系统的分析，将其分类，按病因可分为：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病及急性传染病等；按是否原发可分为：原发性出血及继发性出血；按机理可分为：血管破裂性出血及血管漏出性出血；按是否外伤性可分为：创伤性出血及非创伤性出血，本地区因为交通事故较多，肺挫裂伤病例所占比例较大；笔者将其按影像学上初诊是否明确可分为：有明显病因的肺出血（如肺结核，支气管扩张，肺癌及外伤等）及无明显病因的肺出血（如支气管动脉畸形等，需要做选择性支气管动脉造影即DSA进一步检查确诊或介入治疗，笔者认为：在无明显病因的肺出血病人中，这一部分病例占了一定比例）。有学者[12-13]还对特发性含铁血黄素沉着症、肺-肾综合症、钩端螺旋体病及流行性出血热等病进行了病理变化、临床表现及影像学表现对比总结分析。

　　肺出血的病理变化表现为：肺泡及肺间质出血，不同原因的肺出血其病理不尽相同。

　　临床特点：典型咳嗽、胸痛及咯血症状，有或无发热，有或没有咯血病史，有或没有明确的胸部外伤史，有或没有全身性疾病。

　　在支气管扩张、肺结核、肺癌等有明显病因的患者中，少量的肺出血在CT及X线表现为患侧肺叶病灶周围的斑片状、云絮状或磨玻璃状影，密度相对较均匀，边缘不清；大量的肺出血可能掩盖诱发病灶。在诊断支气管扩张合并感染或肺结核合并感染等病时，如果当时病人有咯血症状而没有发热症状，病灶周围的斑片状模糊影可能就不是感染病灶了，可能是出血，将要隔期复查。

　　有学者[14]将肺挫裂伤按其CT表现，将其分为5型，分别为：（1）弥漫型；（2）分支型；（3）团块型；（4）边缘型；（5）实变型。该组患者都有明显的胸部外伤史。笔者认为，其中边缘型的CT图像表现有明显特点：“棉花糖征”，即既能看见磨玻璃出血灶分布在小分支血管周围，又能在靠近肺门侧看见粗大的血管影像；弥漫型和实变型可能已经涉及到创伤性湿肺的范畴，即有肺水肿。有没有明确的胸部外伤史及检查时间非常重要，因为合并神经源性肺水肿及急性呼吸窘迫综合征亦会表现为双肺多发弥漫性斑片病灶。

　　少量的肺出血无特征性影像学表现，与一般的肺部炎症等疾病很难鉴别；但急性、大量的肺泡内血液充填的CT及X线表现有共同点：云絮状、堆叠状模糊阴影，密度较高且不均，边缘欠清。一般来说，非创伤性肺出血表现发生在相应患侧肺叶多见，单侧多见；出血亦可以通过逆流气管分叉见于双侧肺叶，考虑跟出血量、血管压力及凶猛程度等因素有关。

　　鉴别诊断：大叶性肺炎，支肺炎，粟粒性肺结核，肺不张，肺梗死，肺水肿及创伤性湿肺等。

　　综上所述，通过对各种不同原因引起的肺出血的影像学表现特点及病因探讨，我们发现有明显病因的肺出血的发生率仍然是较高的，只是对其认识不够。平片可以筛查建议CT进一步检查，还可以治疗后复查，经济实惠；多排螺旋CT可以利用其速度、分辨率及强大的后处理功能，明确肺内出血，找出病因，CTA对肺部血管的评估有重要作用，为指导临床进一步治疗打下基础。

　　展望及发展方向将在影像学上初诊无明显病因的肺出血病例进行DSA及CTA影像学对比分析，探讨CTA对肺出血的诊断价值。随着多排螺旋CT及CTA技术的广泛应用，真正不明原因的肺出血发生率将快速下降。

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