64排CT血管成像对肾血管性高血压的筛查

作者：范红燕 慕建成 侯艳军    作者单位：河南焦作市第二人民医院CT室 焦作 45400

【关键词】  体层摄影术；X线计算机；血管成像；高血压；肾动脉狭窄

            肾动脉狭窄（renal arterial stenosis,RAS)是肾血管性高血压常见的病因，虽然占全部高血压患者的1%～5%，其诊断对治疗有很重要的意义。随着多层螺旋CT的出现，尤其是64排CT的问世及应用，在影像重建技术中发生了重大变革，大大促进了多层螺旋CT血管成像（CTA)这一无创性血管成像技术的临床应用，为直观准确评价肾动脉相关性疾病提供了重要的客观依据。本文旨在研究CTA在肾血管性高血压病因筛查中的临床应用价值。

　　1  材料与方法

　　1.1  一般资料  20090207，对51例临床疑似RSA的高血压患者，51例血压正常的健康人进行64排CT血管成像。51例高血压患者，男35例，女16例。年龄23～76岁，平均46岁。收缩压150～240mmHg（1kPa=7.5mmHg），平均180mmHg，舒张压60～145mmHg，平均106mmHg。有高血压家族史16例，有冠心病家族史9例。血压正常健康人组男34例，女17例，年龄24～74岁，平均43岁，2组年龄比较P>0.05。

　　1.2  检查方法  采用GE lightspeed 64螺旋CT机。扫描范围自膈下至髂嵴上缘。扫描条件：电压120KV，电流395mA，层厚0.625mm，螺距0.984:1，转速0.6s,扫描总时间5.4s。造影剂为碘普罗胺370（370mgI/ml），总量60～80ml，注药速度3.5～5ml/s,随即以同样速度注入生理盐水30ml。动脉期利用Smart Prep软件监控，监控层面设于肾门平面的腹主动脉，将其作为靶血管，监视延迟时间（monitoring delay）设为15s，诊断延迟时间（diagnostic delay）设为5s，扫描间隔时间设为1.4s，扫描触发阈值设定200Hu，当感兴趣区实时阈值图（real time monitoring image）显示监控靶血管的CT值达到设定阈值时启动扫描。以上图像传至工作站（AW4.4），对肾动脉进行容积再现(VR)、大密度投影(MIP)、多平面重建（MRP）、曲面重建（CPR）。
   
　　肾动脉血管造影(DSA)术前1d口服硫酸氯吡格雷300mg，先行腹主动脉－肾动脉造影，再行患侧肾动脉选择造影。

　　1.3  RAS分级  由2位经验丰富的诊断医生，分别在CTA和DSA上测量靶血管狭窄窄处(d0)和狭窄两侧非狭窄段宽度（d1、d2），肾动脉狭窄度（％）＝〔(d1+d2)2d0〕〕/(d1+d2)×,然后对肾动脉狭窄进行分级诊断［1］：轻度狭窄，管腔狭窄<50%；中度狭窄，管腔狭窄50%～75％；重度狭窄，管腔狭窄>75％。

　　2  结果
      
　　102例受检者共204条肾动脉和19条副肾动脉。102例受检者肾动脉CTA均清晰显示肾动脉主干及2～3级分支，以MIP显示好。51例高血压患者中，肾动脉无或轻度狭窄14例，中度狭窄11例；重度狭窄26例。37例中度以上肾动脉狭窄，47条（27例为单侧狭窄，10例为双侧狭窄）肾动脉59处明显狭窄段，位于起始部14处，肾动脉干35处，肾动脉远段9处，肾动脉分支1处。33例DSA证实轻度狭窄2例，中度狭窄11例；重度狭窄20例。CTA与DSA比较详见表1，中度以上狭窄，CTA诊断准确率100％。

　　表1  CTA诊断肾动脉狭窄与DSA结果比较（略）

　　51例正常人中， CTA显示49例无肾动脉狭窄；2例轻度狭窄。

　　3  讨论
   
　　肾血管性高血压是由于一侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄、阻塞，引起肾血流量减少或缺血，肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活所引起的高血压，是继发性高血压的常见病因之一［2］。DSA被认为是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，但DSA属有创检查，不能用于肾血管性高血压的常规检查及筛查，而64排CTA是肾动脉无创血管成像好的方法之一，不受MRA的影响因素或禁忌证的限制［3］，可以作为肾血管性高血压的病因筛查。

　　3.1  CTA的扫描技术及后处理  以往扫描采用三种方法：（1）使用Bolus技术，先用少量造影剂扫描动态增强曲线，然后再确定扫描时间；（2）Smart Prep技术，根据Smart Prep动态监控曲线的变化，动态观察靶血管内对比剂浓度变化，当对比剂浓度达到阈值时启动扫描；（3）根据经验来设定扫描时间，以确定腹部动脉中的造影剂浓度达到峰值时启动扫描。由于对比剂大部分经肾脏排泄，Bolus技术小剂量实验会造成肾盂输尿管对比剂沉积，不利于观察肾动脉分支血管，Bolus技术同时增加对比剂用量及患者辐射计量，延迟扫描时间，故肾动脉MSCTA不适合Bolus技术。本组采用Smart Prep技术，避免了患者由于体质量、年龄及疾病对扫描的影响［4］，以200Hu为扫描触发阈值，图像质量优良，均能显示肾动脉主干及2～3级分支，无肾静脉干扰。

　　3.2  三维重建方式  常用的主要包括容积再现(VR)、大密度投影(MIP)、多平面重建（MRP）、曲面重建（CPR）。VR及MIP可以通过旋转不同角度显示肾动脉及分支，观察肾动脉变异、钙化、严重狭窄；CPR是MIP与MPR结合的一种重建技术,沿血管中心划线产生图像,从而在一幅图像中全面展示某一血管走行,并且可以在各种角度上进行旋转观察,便于血管病变各个径值的准确测量(如血管大、小径、血管横截面积的计算),主要在肾动脉系统的各种径值的测量中较有意义,尤其是对肾动脉瘤和肾动脉狭窄的病例,可测量狭窄的长度和瘤体的直径和长度等。判断肾动脉狭窄主要依据CPR分析。

　　3.3  CTA对肾血管性高血压筛查的可靠性  随着肾动脉狭窄程度的不同，临床意义有很大的差别，肾动脉狭窄达50％时，局部血流动力学发生紊乱，但不引起临床症状。当狭窄≥50％，肾动脉狭窄处前后收缩压压力阶差≥30 mmHg，是行肾动脉支架植入术的指征［5］。有研究表明CTA诊断肾动脉狭窄的敏感性和特异性分别为91％－92％和99％～100％［6］。与DSA比较，本组中度以上肾动脉狭窄诊断准确率100％；以正常人作为肾动脉狭窄阴性对照，CTA诊断肾动脉中度以上狭窄特异性为100％，与文献报道相一致。所以，CTA对肾动脉狭窄有较高的诊断价值，可以作为肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压筛查的方法。

【参考文献】
  1］ 张文，陈楠.肾动脉狭窄的治疗［J］.中华医学信息，2005,20(16):19.

　　［2］ Safian RD. Atherosclerotic renal artery stenosis［J］.Current Treat Options cardiovascular Med,2003,5:91101.

　　［3］ 张兆琪,主编.心血管疾病64排CT诊断学［M］.北京：人民卫生出版社,2008:238244.

　　［4］ Bae KT,Tao C,Gürel S,et al.Effect of patient weight and scaning duration on contrast enhancement during pulmonary multidetector CT angiography［J］.Radiology,2007,242(2):582589.

　　［5］ 冯颖青，林曙光，罗建方，等.肾动脉介入治疗对肾血管性高血压病人并冠心病的影响［J］.中华高血压杂志，2007，15（1）：1721.

　　［6］ Jurgen J,Wildemuth S,Pfammatter T,et al.Aortoiliac and renal arteries prospective intraindividual comparison of contrast enhanced three dimensional MR angiography and multidetector row CT angiography［J］.Radiology,2003,226:798811.