彩超鉴别诊断浅淋巴结良恶性的临床实用价值

【关键词】 高频彩超 浅淋巴结 鉴别诊断
以往临床触及到浅淋巴结多视为恶性，随着高频彩超发展，越来越多地探查到临床不能触诊的正常淋巴结、良性增生淋巴结及过小的转移性淋巴结。淋巴结病变的定性诊断直接影响治疗方案的选择和病人的预后。正确评价淋巴结病变的性质对于肿瘤病人治疗方案的制定有重要意义。现代超声技术的发展有利于将淋巴结病变的形态学改变与一定层面显示的部分功能学改变相结合，为临床鉴别提供可靠的诊断依据。本文分析221例浅淋巴结的超声表现，结合病理组织学对照及随诊观察证实，探讨彩超诊断浅淋巴结的临床价值。
1 材料与方法
1.1一般资料 所有病例均为我院2005-2009年门诊及住院患者，其中经临床确诊的恶性肿瘤患者，放化疗前后常规对照者50例，90枚；正常淋巴结均为临床检查排除相关疾病，或因检查甲状腺、腮腺、颈部血管、下肢血管其它病变而无意发现的浅淋巴结患者50例，131枚，其中以糖尿病患者及老年患者居多，所有病例均经手术病理及内科治疗后随访复查对照证实。
1.2仪器与方法 采用GE公司LOGIQ9型全数字化彩色超声诊断仪，探头频率9-14MHz变频，3-4D容积探头频率为5MHz。二维切面探查淋巴结数目、大小、形态、边界、内部回声、淋巴门结构等形态学信息，叠加彩色多普勒及频谱多普勒，观察病变周边及内部有无血流信号以及丰富与否等信息，记录血流速度及阻力指数等，多数病变需要对照能量多普勒及三维血流成像，补充检查血流信息，以Adler半定量法[1]进行分级，分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ共4级。依据血供是否丰富、动脉阻力指数、脉动系数评价组织灌注，提示病变良恶性。
1.3多项评价指标 淋巴结大小（包括短轴径、短长轴径比值）、形态、内部回声是否均匀、淋巴门结构是否清晰；血供是否丰富、血流分布及形态是否规则、动脉阻力指数、脉动系数等参数。
1.4统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，对各检查参数行正常反应性淋巴结和转移性淋巴结两组间t检验，其中对差异有统计学意义的参数进行多元素逻辑回归分析，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果与分析
2.1二维形态学方面 淋巴结形态、大小：正常反应性淋巴结、良性肿大淋巴结大多为梭形、椭圆形，它们以短轴径和短长轴径比值更为精确，绝大多数良性增生淋巴结短轴径小，小1例仅2mm，短长轴径比值大，以往很多作者报道短轴径比值（L/T）>2提示良性，L/T<1.5则警惕恶性，本文中大1例正常淋巴结呈梭形，长径38mm，短径4mm，L/T>9；另有学者曾报道：恶性淋巴瘤的短轴径阈值为8mm、短长轴径比值<0.5，本组病例中，小1例转移性淋巴结短轴径为5mm。个别良性淋巴结表现为形似恶性病变的类圆形。总之，良性淋巴结因急慢性感染期不同，恶性淋巴结因恶性程度及分化不同，形态上均有一定交叉现象。但良性淋巴结的结构一定是清晰的，淋巴结反应性增生属于机体免疫应答反应，多由急慢性感染、药物或异性蛋白产生的抗原引起，本身并非是直接由细菌、病毒引起的炎症。主要表现为淋巴结皮质均匀弥漫性增生，而非器官组织结构破坏性病变，所以仍然能分清皮髓质及淋巴门结构。
多数青少年在感染控制后消退，而中老年及糖尿病等代谢障碍患者则表现为反应性增生淋巴结图像长期存在，部分病例随年龄增长或内分泌变化呈现出淋巴结皮质菲薄、髓质增宽的退行性改变特点。淋巴结核作为良性病变具有一定特异性声像图，比如化脓性液化、坏死强回声光斑。恶性淋巴瘤大于转移性淋巴结，被膜消失，它们均表现为淋巴门结构消失，皮髓质分界不清、伴有不同程度强回声钙化及不规则液化。
2.2血流动力学指标 ①血流分布类型：中心型、边缘型；②血流丰富程度：0、Ⅰ级提示良性病变,动脉呈低速低阻，从中心逐渐向外增强；Ⅱ、Ⅲ级提示恶性病变，从周边逐渐向内增强，动脉呈高速高阻，以RI>0.6-0.7为界[1]。
大多数良性淋巴结表现为无血管或者淋巴结门型血管分布，即只有单纯的淋巴结门血管或自淋巴结门血管对称发出走行规则的离心分支血管，沿淋巴门或髓质走形，呈树枝状分布。转移性淋巴结多表现为散点型、外周型或混合型。恶性淋巴结血流信号丰富，走形扭曲、紊乱，多数以周边型血流为主，伸向淋巴实质内，呈不规则点片状，短小、紊乱。化疗后淋巴结以无血流为主。淋巴结内血供减少或消失是化疗敏感的标志，较淋巴结缩小出现早。
比较良恶性淋巴结各项超声检查参数，各指标相互之间均不同程度存在重叠显像，显示单一指标对诊断浅淋巴结良恶性意义不大，多因素逻辑回归分析显示应用多项联合指标能明显提高诊断特异性及准确率。

 3  讨论
        超声显像虽然不能做细胞病理学诊断，但彩色多普勒（CDFI）反映组织的血管生成，能量多普勒因没有角度依赖性，对于细小迂曲血流更具有优势，能敏感地显示肿瘤周边和内部复杂多样的新生滋养血管，精确检出0.1-0.2mm淋巴结内的微小血管。恶性肿瘤的血供丰富现已证明是由于恶性肿瘤细胞能释放“肿瘤血管形成因子（TAF）”，这种因子能促发内皮细胞增生，刺激毛细血管生长，肿瘤组织产生的新生血管主要为毛细血管及小静脉，这些新生血管数目多，血管壁肌层发育不良，壁较薄，且存在血管环、动静脉瘘、静脉末端盲袋[2]。这些紊乱的血管吻合及动、静脉交通的特点，使肿瘤血管缺乏正常的树枝状结构。因此，恶性淋巴瘤及转移性淋巴结不仅显示血供极其丰富，并且血流信号紊乱、散在、不规则。
良性增生淋巴结及正常淋巴结尽管也可以有血流信号，有的甚至可以很丰富，尤其是有急慢性炎症时，致炎因子刺激病变组织，使细动脉和毛细血管扩张，血流加速，血流量增多；随着炎性发展，血流由快变慢，导致静脉性充血，在持久的炎性充血、淤血在炎症介质的作用下，血管扩张。此外炎症区局部酸中毒也使血管扩张，所有这些炎性改变同样表现为富血供，且由于炎症致血管内皮细胞肿胀，白细胞附壁致血流阻力增加，炎性渗出物对静脉压迫，加重血流缓慢，从血流速度与阻力指数方面与恶性淋巴结又有一定交叉重叠现象，但良性淋巴结无论血供怎样丰富，均表现为由淋巴门伸向皮质的、规则的树枝状血流信号。
        CDFI是评价活体组织结构血流的无创检查，动态测量感兴趣区血流的速度、RI和PI以评价淋巴结的组织灌注提示病变良恶性，从而预测放化疗结果，追踪、动态观察，评估疗效。本资料中29例恶性淋巴瘤及转移性淋巴结，经化疗后明显缩小甚至消失，血供减少至消失。以往已有文献报道CDFI观察恶性肿块化疗疗效优于增强MRI扫描，三维成像在此基础上对软组织透明化处理，显示病变血管树，立体地了解血管形态及各血管间的空间关系，更敏感地捕捉病变血流信号，从而为全面了解肿瘤的血供特点和临床诊断、治疗方案的制定提供重要依据。
        虽然超声弹性成像、内窥镜超声弹性成像可以从组织张力分布、张力系数以及动态色图分析，在功能诊断方面更显示出优越性，但因有其自身固有的计算方式，有很多误差，有待于进一步完善。因此，目前高频彩超及三维成像为无创诊断浅淋巴结病变的方法。
参 考 文 献
[1]周永昌，郭万学.超声医学，第5版.北京：科学技术文献出版社，2006，170-176.
[2]汤献猷主编.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993，12-18.