甲磺酸罗哌卡因硬膜外规律间断注射在分娩镇痛中的应用

         摘要 目的：观察甲磺酸罗哌卡因硬膜外规律间断注射用于分娩镇痛的效果。方法：选择100例ASAI或Ⅱ级单胎头位足月初产妇，随机分为硬膜外规律间断给药组（A组），硬膜外持续输注给药组（B组）， 每组50例。两组均采用0. 120-/0甲磺酸罗哌卡因复合2yg/mL芬太尼行硬膜外镇痛，观察两组产妇不同产 程宫缩情况、镇痛效果、分娩方式、胎儿窘迫及新生儿窒息情况。结果：与B组比较,A组产妇在行分娩镇痛 后60 mi。、宫口开至5-6 cm及宫口开全时的VAS评分差异明显降低，且差异有统计学意义(P<0-05)；两组产妇的分娩方式、新生儿Apgar评分差异无统计学意义。结论：甲磺酸罗哌卡因硬膜外规律间断给药用 于分娩镇痛安全有效。较硬膜外持续输注产妇满意度更高，对母婴无明显不良影响。 
         关键词分娩镇痛；甲磺酸罗哌卡因；硬膜外阻滞；间断注射甲磺酸罗哌卡因因其低浓度下可产生感觉运 动阻滞分离，对子宫排盘血流无影响，硬膜外腔内的清除半衰期较盐酸罗哌卡因长等特点[1]，近年来被越来越多地应用于分娩镇痛。目前硬膜外分娩镇痛的给药方式基本上都是连续输注。国钋有研 究发现硬膜外间断注射局麻药可以提高分娩镇痛的质量和产妇的满意度[z卅。本研究旨在观察低浓度甲磺酸罗哌卡因硬膜外间断注射和连续输注两 种给药方式用于分娩镇痛的效果，寻找更为理想 的分娩镇痛方法。 
         1资料与方法 
         1.1一般资料经过医院伦理委员会批准，选择2013年5-11月在我院分娩并要求分娩镇痛的足 月初产妇100例。ASA I或Ⅱ级，年龄19 - 33岁，身高152 - 168 cm，体重57 - 83.5 kg，单胎妊娠，头位，无头盆不称、产道异常、子宫结构异常和胎 盘前置。产前未服用镇静药，无精神、神经类疾病史，无硬膜外阻滞禁忌证。产妇根据数字表法随机 分为2组，每组50例：A组为硬膜外规律间断给药，B组为硬膜外持续输注给药。 
         1.2 分娩镇痛方法 
         监测产妇的ECG、Sp0：和BP。产程进入活跃期官口开至2—3 cm时开放静脉输注乳酸钠林格注射液，随后行硬膜外置管二穿刺间隙为L2一，，向头侧置管，深度为3.5 -4 cm．穿刺完成后所有产妇硬膜外腔注射0.12c7c甲磺酸箩哌卡因和2 p4g/mL的枸橼酸芬太尼混合YRlO rnL5 min后针刺法测麻醉平面，必要时追加涅台渡5mL．麻醉平面控制在T。以下：随后硬骥外导譬接PCEA采，泵内药液配置同前：A组PCn夏投麓 为持续量0.5 mL/h，自控量为4 mL h．锁定时间为20 min。B组PCEA泵设置为持续量8 mL/h，自控 量为0.5 mL/h，锁定时间为20 min。两组产妇均在 负荷量给药后10 min开启PCEA泵。A组产妇在负荷量后由助产士每隔30 min按一次自控键泵入药液4 mL。B组产妇则由PCEA泵自行持续给药。 两组产妇均告知不能自行按键追加药液。如产妇疼痛较为明显时由麻醉医生追加上述混合液8 mL至使疼痛缓解。宫口开全后停止给药。 
         1.3观察指标 (1)分娩镇痛期间产妇血压、心率、Sp02等生命体征的变化。(2)缩官素的使用情 况及子宫收缩强度的变化。(3)用视觉模拟评分 (VAS)评估宫缩痛的强度。对硬膜外穿刺前(To)、 负荷量后15 min (Tl)、60 min( T2)、官口开至5-6CITI( T3)、宫口开全时(T4)分别进行VAS评分，并记 录PCEA泵输注量及麻醉医生的追加次数。(4)分 娩方式、胎儿体重及新生儿出生后1、5 min的 Apgar评分。(5)恶心、呕吐、瘙痒等不良反应的发生率。 
         1.4统计学处理采用SPSS 13.0软件行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 独立样本￡检验，组内不同时点的比较采用重复测量方差分析，P< 0.05为差异右统计学意义。 
         2结果
         两组产妇分娩镇痛前(To)的VAS评分差异无 统计学意义，分娩镇痛后各个时点的VAS评分显 著降低(P<0.01)，两组产妇T，时点VAS评分的 比较差异无统计学意义，T2、T3、T4三个时点两组产 妇的VAS评分均为A组娩率及剖宫产率的比较无显著差异，两组胎儿出 生后1、5 min的Apgar评分比较无显著差异。 两组产妇分娩镇痛用药量几乎相同．B组有一位产妇由于疼痛较明显由麻醉医师追加过一次8mL硬膜外给药。所有产妇未出现恶心、呕吐、瘙痒 等不良反应。 
        

          3讨论
         甲磺酸罗哌卡因是一种国产新型酰胺类局麻 药，它将盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸根，这使得甲磺酸罗哌卡因硬膜外腔内的清除半衰期较 盐酸罗哌卡因长及性质更为稳定，近年来被越来 越多地应用到分娩镇痛中[1]。已有前期研究表明低浓度的甲磺酸罗哌卡因复合小剂量芬太尼应用于 硬膜外分娩镇痛可增强镇痛效果，又降低了所用 局麻药的浓度，同时对新生儿无呼吸抑制[5]。本研 究中两组产妇均未出现血压下降、下肢运动神经 阻滞及瘙痒等不良反应，可能就与甲磺酸罗哌卡 因浓度较低及芬太尼周量较小有关。 
         本研究的结果显示，硬膜外两种给药方式注 射低浓度甲磺酸罗哌卡因复合小剂量芬太尼对产 程、胎儿Apgar评分、分娩方式的影响无显著差异。 但在硬膜外给药总量基本相同的条件下，硬膜外间断给药比连续输注能取得更满意的镇痛效果， 提供更好的分娩镇痛质量：Saroj等[s]研究发现硬 膜外分娩镇痛时，规律间断给药产妇比连续输注 产妇次自控给药的时间更推后，产妇VAS评 分也显著低于硬膜外持续输注的产妇，产妇满意 度明显提高。本研究的结果与其基本一致。硬膜外间断给药提供更满意镇痛效果的原因可能与硬膜 外间断给药时药液注射的压力较高、速度较快，使得药液在硬膜外腔分布更加均匀，扩散面积更广，能使更多的脊髓节段受到阻滞有关。另外，由于不 同产妇分娩时宫缩痛具有较大的差异，硬膜外间 断给药有较好的可控性，间断注药产生的“峰谷效应”在产程中会表现为更“真实”的硬膜外镇痛作用[7]。有研究发现与持续硬膜外输注比较，规律硬膜外间断注射可以减少每小时局麻药的总量，产妇PCEA自控给药的次数也明显降低。 
         综上所述，与连续输注相比较，规律间断硬膜 外给药是一种更科学，且更有效的硬膜外分娩镇痛方法。只是目前国内市场上还没有能完全满足规律间断给药的输注泵，使得规律间断给药的工 作需要由人工来完成，这不但增加了医务人员的 工作，也可能会由于疏忽或遗忘给药而影响分娩 镇痛的质量：因此，设计并生产理想的硬膜外规律间断给药的装置，以及逐步将硬膜外连续输注改 进为规律间断给药可能是今后分娩镇痛发展的新 方向。 
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         （收稿：2014-05-26编辑：黄月薪）