纤维胆道镜治疗肝内外胆管残余结石76例临床分析

【摘要】 目的 探讨纤维胆道镜经T管窦道治疗肝内外胆管残余结石76例临床作用。方法 对1993年6月～2004年6月应用纤维胆道镜治疗肝内外胆管残余结石76例病例进行临床分析，并对胆道镜取石、胆管狭窄、T管脱出处理及彗星征定律的重要临床意义进行探讨。结果 76例残余结石中73例在本院治愈，2例转入北大医院法治疗后治愈，治愈率98.7%。结论 （1）胆道镜治疗肝内外胆管残余结石治愈率高、收效快、痛苦小、安全易行。不需麻醉，不禁食，门诊即可实行。无严重合并症，病死率为0。是一种十分安全和行之有效的治疗方法;（2）彗星征定律是避免肝内胆管结石漏诊的重要规则;（3）术中纤维胆道镜检查与取石是降低肝内外胆管残余率的重要手段;（4）同时强调手术、内镜两种手段，需要相互配合，相辅相成，才能达到佳治疗效果。

　　关键词 纤维胆道镜 肝内外胆管残余结石 彗星征定律

　　肝内外胆管结石是我国城乡，尤其是农村的多发胆管疾患。多年来一直采用切开取石或应用各种内外引流来治疗。但仅凭外科手术及普通器械，难以取净。其术后残石率为30.36%，肝内残余结石可高达96% ［1］ 纤维胆道镜为术后残余结石这一疑难课题开辟了一条行之有效的治疗方法。现将纤维胆道镜治疗残余结石76例的结果报告如下。
　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本文总结了1993年6月～2004年6月期间所治疗肝内外胆管残余结石76例临床病案，本组患者男32例，女44例，年龄32～79岁，平均年龄57.6岁。胆总管结石15例，肝内胆管结石43例，肝内外胆管结石18例，右肝结石9例，左肝结石8例，尾状叶结石l例，左、右肝结石25例，伴有肝内胆管狭窄39例，占肝内结石63.9%，伴有彗星征19例，占肝内结石31.1%，结石嵌顿者18例，占肝内结石29.5%。术式:胆总管探查，T管引流者75例，胆肠吻合1例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 仪器设备 Olympus CHF-P20胆道镜及其成像系统、取石篮、活检钳、冲洗管、胆道扩张气囊等。

　　1.2.2 术前准备 取石时间在术后6周以后，如合并影响组织修复的可延长时间，术前不禁食，不麻醉，门诊即可进行。

　　1.2.3 操作 必须在直视下沿窦道缓缓向前进入胆道，遵循“进进退退，有孔进镜”的原则，先检查肝胆管，后检查胆总管远端，了解结石的分布情况，有无肝内胆管狭窄及彗星征。如胆总管有结石应先取出以降低胆道压力。对于较大结石可用活检钳咬碎结石取出，对于较小结石，可用张宝善教授发明的“胆镜碎石吸附器”巧妙地将结石碎屑吸出，或冲洗排出。对于大量结石宜分次取出。结束取石前，应尽量取净胆总管结石，防止胆总管梗阻，无法夹闭T管。

　　1.2.4 胆管狭窄的处理 可用气囊扩张，膜性狭窄可用胆道镜身扩张，或活检钳撕破。对于左、右肝管明显狭窄，取净结石后放置支架，行胆镜内瘘术治疗。放置时间由胆管部位的具体情况决定，一般在3个月～1年之内。

　　1.2.5 术后处理 重置T管，常规开放引流24h后视情况夹闭。一般不需应用抗生素。镜下取净结石后，再行T管造影及超声检查均提示无结石后才能拔管。

　　2 结果

　　2.1 治疗结果 根据张氏标准 ［2］ :76例患者73例在本院治愈，2例胆镜取石后未见结石，但经T管造影及超声均提示残余结石，转入北京大学医院治愈，治愈率达98.7%，1例患者治疗中T管脱出，未来院重新置管，放弃治疗。5例T管脱出，10h～3.5d给予重新置管后治愈。39例胆管狭窄，16例行气囊扩张，余用镜身扩张或活检钳撕破。有彗星征19例，在相应部位均发现胆管狭窄，将狭窄扩开后均可见结石及脓液。

　　2.2 并发症 无严重并发症。1例胆管出血，给予镜身压迫，灌注含肾上腺素的生理盐水，术后给予止血，对症治疗治愈。3例术后发热，给予开放T管及应用抗生素后缓解。2例腹泻，未给予处置。l例窦道断裂，通过导丝将T管插入胆管，观察治疗2周后再行取石。

　3 讨论
　　原发性胆管结石多自青壮年发病，病程长，病变涉及肝内外胆管和肝脏实质，常引起胆系、肝脏乃至全身性改变。外科手术、溶石以及中药排石等治疗效果均不满意。尤其是肝内胆管结石，它给临床上带来了2个有别于腹内其它外科疾病的突出问题:（1）非肿瘤性胆道疾病死亡的重要原因。（2）胆道再次手术的主要原因［3］ 。纤维胆道镜技术的出现解决了胆道术后残余结石这一疑难课题开辟了一条行之有效的治疗途径，降低了胆道术后残余结石的发生率，使病人避免了遭受再次手术的痛苦。

　　3.1 关于彗星征定律的认识 1989年张宝善教授发现了一条规律即:“在肝内胆管有彗星征必有胆管狭窄和结石，但不能逆返” ［4，5］ 。彗星征定律的发现具有重要临床意义:认识彗星征就可以避免肝内胆管结石的漏诊，直接影响到肝内胆管残余结石的治疗效果;认识彗星征定律，可以防止胆道造影漏诊肝内结石;认识彗星征定律，就可知道有否肝内胆管狭窄的存在，提示胆镜取石的难度。在本组资料中，76例患者有彗星征19例，在相应部位均发现胆管狭窄及结石，再次验证了这一定律的正确性和重要性。

　　3.2 关于T管放置及T管脱出后处理 （1）T管放置:由于有些医生对胆道镜技术了解少，放置T管窦道长而弯曲，造成胆道镜操作困难，甚至失败。因此笔者建议:①T管要粗，大于20F;②T管要求与胆总管垂直，不能弯曲;③T管应从腹直肌垂直引出腹腔。（2）T管脱出的处理:放置T管病人一定嘱其妥善保护，一旦脱落，立即就医，可经窦道重新置入。如脱出时间长，由于肉芽生长和充填，可先用导丝缓慢试行插入窦道和胆道，然后沿导丝送入引流管。如脱出时间在24h以上，窦道虽无完全闭合，但窦道内肉芽组织松脆，可将造影管插入窦道，在X线引导下注入造影剂，观察胆道是否显影，如胆道显影，经造影管放入导丝，用扩张子逐级扩张窦道，直至能够放入胆道镜为止。如上述方法失败，可用胆道镜直视进入窦口后，用取石网棍探寻通向胆管之开口，待插入取石网后，引导胆道镜扩张窦道进入胆管。如插入取石网困难，也可在X线引导下操作，多能获得成功。为了治疗结石，如果发生T管脱出时，一定要想方设法重置T管，切不可轻言放弃 ［6］ 。（3）关于降低肝内外胆管残余结石发生率的探讨:我国胆道结石以肝内胆管结石的发生率高，结石分布在呈树枝状的肝内胆管内，手术时用传统的器械取石，结石难以取出。由于纤维胆道镜是有直视和弯曲的特点，它可以进入扩张的Ⅲ～Ⅳ级肝管，哪里有结石就能到达哪里。术中应用纤维胆道镜检查及配合器械取石，可明显降低术后胆道残余结石的发生率。1984年Escet统计国外残石率5%～30%，若经术中应用纤维胆道镜检查取石，则残石率降低至0～2.8%。吴一武报道应用术中的纤维胆道镜检查取石，术后残石率从69.97%降低至17.28%，因此在病人条件允许的情况下，提倡若发现胆道结石应力争在术中尽量取净，不应依赖术后胆道镜取石。（4）当然在介绍胆道镜技术的同时，并不是否定外科手术的作用，只是介绍一种比较新的治疗方法，由于现代技术的开发，发现了过去传统手术的缺点和局限性，这是符合科学发展的规律，特别是在外科手术术式已经做尽，病人处于绝望之时，外科手术治疗效果不好的情况下，此时胆道镜治疗却发挥了它的明显优点。同时因为大部分病例为外科手术后患者，当然与外科手术有密切的关系，甚至影响到内镜治疗的成败。手术要为内镜治疗建造一条通向胆道的治疗径路，而内镜外科则应发挥外科手术所起不到的作用。如此两者相辅相成，方能收到更好的治疗效果。

　　通过76例病例探讨，总结纤维胆道镜治疗术后残余结石有如下优点:（1）较其它疗法疗效确实，全部取石在明视下进行，取净率高，更便于取出肝内胆管结石。（2）可鉴别结石、气泡、血块、息肉、蛔虫及粘膜病变，对可疑组织做活检。（3）安全、痛苦少、治疗时间短、并发症少，并且无需麻醉，无需禁食，无需住院，在门诊即可进行，并使病人免去再次手术的痛苦，使过去治疗极为疑难的课题变为能够治疗的较简单课题。

　　参考文献

　　1 刘志民，郭允希，齐兆生，等.腹部外科诊疗参考，北京:中国医药科技出版社，1994，152.

　　2 张宝善，刘国礼，孙占其，等.经T管窦道应用纤维胆道镜治疗术后残余结石中华外科杂志，1982，20:352-353.

　　3 吴一武.纤维胆道镜理论与实践.太原:山西科学技术出版社，2000，146.

　　4 张宝善.肝内残余结石的胆镜治疗.实用外科杂志，1991，11（11）:566-567.

　　5 张宝善.肝内胆管“彗星征”的临床评价.中国实用外科杂志，1997，17（3）:182-183.

　　6 冯秋实，张宝善，魏九久.胆道术后T管脱出的处理方法.中国内镜杂志，2000，6（2）:22-23.

　　7 吴一武.纤维胆道镜理论与实践.太原:山西科学技术出版社，2000，147.