动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折54例

　作者：任义龙,滑金龙　　作者单位：158100 鸡西 黑龙江省鸡西矿业集团总医院

　　【关键词】 股骨骨折; 内固定器; 动力髋螺钉

　　动力髋螺钉(DHS)内固定是目前治疗股骨粗隆间骨折较为理想的方法。我院采用DHS治疗股骨粗隆间骨折54例，效果满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2002年7月～2007年7月我们共收治股骨粗隆间骨折患者54例，其中男29例，女25例;年龄58～79岁，平均65岁。受伤原因：跌倒摔伤29例，车祸伤16例，坠落伤5例，重物砸伤4例。左侧29例，右侧25例。54例均为闭合骨折。54例粗隆间骨折按Evan’s分型，I型I度4例，I型II度8例，I型Ⅲ度21例，I型IV度16例，II型5例。来院时间为伤后2 h～33 d，受伤至手术时间为1l h～45 d，平均8 d。合并糖尿病9例，高血压8例，脑血管疾病7例，心肌缺血5例，2种以上合并症者10例。

　　1.2 术前准备 入院均行皮肤牵引或骨牵引。常规作心、肺、肝、肾功能测定，了解全身情况和各器官功能。术前备血400～600 ml，预防性使用抗生素。对合并有糖尿病的老年患者，术前通常使用胰岛素治疗，使血糖控制在7 mmol/L以下，以减少术后感染的机会;对高血压患者需控制血压基本正常;对慢性支气管炎、肺气肿、肺心病患者的病情也需加以控制。

　　1.3 手术方法 持续硬膜外麻醉48例，全麻6例，平卧位，臀部垫高，取股骨粗隆部股外侧切口，切口一般为15～20 cm。显露股骨大粗隆下及股骨干上段，直视下复位。确认骨折复位良好后，在大粗隆下2 cm，与股骨干成135°角钻入定位导针。在C臂机透视下，检查导针位置满意后，用空心钻扩孔，再用组合绞刀扩孔，根据定位导针选择合适长度的DHS并拧入，调整钢板位置使之与外侧骨皮质完全贴合。套入鹅颈钢板，用螺丝钉固定钢板，在头钉尾部拧入加压螺钉。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。

　　1.4 术后处理 术后预防性应用抗生素1周及对症处置，切口疼痛缓解后鼓励患者作股四头肌练习及膝髋关节主动功能练习，12～14 d拆线。稳定型骨折(I型I度、I型II度)可扶拐不负重行走，3周后可扶拐部分负重行走。对于不稳定骨折(I型III度～II型)4周内在床上行髋关节各方活动功能锻炼，4周后可下地扶拐不负重行走。3个月后来门诊摄片复查，待X线片显示骨折临床愈合后可弃拐负重行走。

　　2 结果

　　54例患者中50例获得随访，随访时间9个月～4年，平均1.5年。采用Kudernam疗效评定标准[1]，根据局部疼痛、髋关节活动范围和步态进行评分，优：>16分;良：13～16分;可：9～12分;差：<9分。评定结果：优20例，良25例，可4例，差l例，优良率90%。骨折骨性愈合时间4～5个月，平均4.6个月。内固定失效骨折畸形愈合髋内翻1例。28例术后1.5～2年取出内固定后粗隆部未再骨折。54例患者术后合并肺部感染3例，合并尿路感染2例。

　　3 讨论

　　3.1 DHS的临床应用价值 股骨粗隆间骨折的治疗目的是尽可能获得骨折的良好复位，早期坚强内固定，减少并发症，并恢复伤前的活动功能。目前用于股骨粗隆间骨折的内固定器主要有DHS、Gamma钉、股骨近端髓内钉和股骨重建钉，其中DHS较为稳固，它具有加压和滑动的双重功能，允许骨折块压缩并获得稳定，具有早期活动和负重的优点，其设计符合股骨上段生物力学特点。自1995年开始应用于临床以来，在国际上得到了普遍的应用和重视，而且取得了比较理想的疗效。我们认为该钉有较好的滑动加压作用，通过置入股骨头颈内的拉力螺钉沿侧板上的滑动槽，起滑动加压作用，使骨折端间起到加压作用，从而达到坚强固定作用，有效防止髋内翻。股骨粗隆间骨折临床比较常见，以往采用牵引或多根斯氏针、加压螺丝钉、麦氏鹅头钉以及AO角钢板等内同定治疗，多存在固定不可靠、易致髋内翻畸形、不能早期离床活动等缺点。而DHS可以减少上述缺点。

　　3.2 DHS内固定常见并发症及其防治 并发症主要有感染、深静脉血栓、头钉切割与退出股骨头颈、头钉折裂、钢板及螺钉折裂松动、髋内翻、骨不连等[2]。股骨粗隆间骨折患者多为老年人，多合并有一种或几种内科疾病。我们认为，术前应认真准备，以提高手术的安全性。术后维持供氧，放宽止痛药的应用指征，防止切口疼痛而加重心脑供血不足。术后鼓励患者坐起、咳痰、活动肢体等，减少并发症的发生。老年人易发生粗隆间骨折的主要原因是骨质疏松，对于较严重的骨质疏松，固定后不宜早期下地负重。

　　手术操作时，导针在大粗隆下2 cm处钉入，导针与股骨干纵轴夹角应与DHS套筒钢板角度一致，在钻入导针时，应保持适当的前倾角。DHS适用于任何类型的股骨粗隆间骨折，禁忌证取决于合并症的严重程度。

　　对于极不稳定骨折，应尽可能建立股骨上端后内侧稳定，而不能只依靠DHS维持稳定。研究表明，股骨矩是股骨上段压应力侧的一个重要承载结构，对其解剖复位和固定可防止因外侧钢板所受弯曲应力较大而出现的螺钉松动拔出及断裂，可有效预防髋内翻发生。应尽可能通过套筒钢板的上一个螺孔用螺钉固定小粗隆，若固定困难时可另用螺钉固定，恢复内侧支持结构的稳定性。只有良好的复位，骨折才能趋于稳定，DHS钉虽然本身很坚固，但由于粗隆部的骨皮质，尤其是内后方的骨结构的完整性，对维持粗隆间骨折的稳定性十分重要。如果粗隆内侧后侧包括小粗隆的骨结构遭到破坏，则股骨头颈与股骨干之间失去稳定性，由于压力过分集中于DHS处，也可导致髋内翻、固定失败的发生。DHS应位于股骨头颈中央或轻度偏后下位置，不应偏外上，否则螺钉易与骨质发生切割而穿入关节。

　　【参考文献】

　　1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.第3版.北京：人民军医出版社，2006.485489.

　　2 陈红卫，王子阳，赵品益，等.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折并发症原因分析及防治.实用骨科杂志，2005，11(5)：404405.