经颈外静脉与上肢静脉置中心静脉导管的比较

【摘要】 目的 比较颈外静脉置中心静脉导管和上肢静脉置中心静脉导管两种途径的效果。方法 将需留置中心静脉导管的128例病人，随机分为颈外静脉置管组（A组）63例，上肢静脉置管组（B组）65例，比较两种静脉一次穿刺成功率、并发症发生率、导管保留时间。结果 两组一次穿刺成功率比较差异无显著性（χ2=0.0018，P>0.05）。B组机械性静脉炎的发生率（16.92%）显著高于A组（1.58%），χ2=6.00，P<0.05。A组并发症总发生率(9.52%)显著低于B组(26.15%)，χ2=8.86，P<0.01。两组留置时间比较差异无显著性（t=0.01，P>0.05）。结论 颈外静脉置管和上肢静脉置管一次穿刺成功率均高，但上肢静脉置管并发静脉炎高，加强导管护理，可以防止并发症的发生。

【关键词】 静脉留置针 置管途径

建立和保持良好的静脉通路，是保证危重、肿瘤病人及时、有效得到治疗及静脉营养支持的首要条件。选择锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等中心静脉留置导管，可以解决以上问题，但锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等在机体体表看不见其走向，在穿刺时只能按其解剖位置进行穿刺，如有偏差易导致气胸、血胸、血肿、神经损伤等严重并发症。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管所选择的静脉为外周静脉，静脉在体表具有直观、走向清晰等优点。因此，PICC适用于不同年龄及各种病人，是急救的重要途径；为CVP监测的手段及TPN使用的重要途径［1］，明显减少了对需要静脉化疗、长期输入高渗性液体和刺激性药物病人的血管损害。我院自2003年10月～2007年5月，对肿瘤病人以及各种危重病人共128例分别采用颈外静脉和上肢静脉进行PICC，并对其效果进行比较，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组128例患者均为我院住院需置PICC的病人，随机分两组；A组63例接受颈外静脉PICC置管，其中男30例，女33例，年龄22～78岁。B组65例接受上肢静脉PICC置管，其中男32例，女33例，年龄13～70岁。

　　1.2 材料

　　采用美国箭牌单腔PICC导管和单腔中心静脉导管。

　　1.3 穿刺方法

　　A组经颈外静脉置PICC：病人取平卧位，肩下稍垫高，颈后伸位（若病人不能平卧可取半坐卧位或侧卧位），头偏向置管对侧，充分显露颈外静脉走向，消毒、铺巾、戴手套，助手于穿刺侧锁骨上缘加压阻断颈外静脉回流使之充盈，操作者用穿刺针于颈外静脉下1/3处穿刺，进针角度为15°～30°，有回血后拔出针芯，将导管置入15～20cm，达上腔静脉，退出套管，用注射器抽有回血，确定在静脉内，用生理盐水冲洗管腔，尾端接入肝素帽，用专用贴膜固定导管。B组选择肘部静脉，贵要静脉，用皮尺测量从穿刺点至右侧第三肋间的距离（穿刺点→腋下→锁骨头→向下至第三肋间约45～60cm）。病人取仰卧位，穿刺侧手臂外展与躯干垂直，头偏向穿刺侧，尽量靠近肩部，消毒、铺巾、戴手套，在肘窝下2cm用插管鞘穿刺，进针角度15°～30°，有回血后再进1cm，撤出穿刺针，压迫套管前端的静脉，将导管置入鞘内，慢慢送入中心静脉，送至预测长度，用注射器抽有回血，撕裂套管，用生理盐水冲洗管腔，接上肝素帽用无菌敷贴固定。

　　1.4 评价指标

　　一次穿刺成功（包括穿刺、送管、固定均一次成功）为有效。

　　1.5 导管的护理

　　A组与B组方法同，置管后第1天更换敷贴1次，以后每周更换敷贴3次（若有渗血、渗液随时更换），输液前用生理盐水冲洗导管，输液完毕用生理盐水冲管后用肝素钠0.2ml加入生理盐水5ml封管，如病人不输液则隔日用生理盐水20ml冲管后再用肝素钠封管，以防导管堵塞。

　　1.6 统计学处理

　　计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

　2 结果

　　2.1 一次穿刺置管成功率比较

　　两组穿刺置管成功率比较差异无显著性（χ2=0.0018，P>0.05），见表1。表1 两组一次穿刺置管成功率比较 （略）

　　2.2 并发症的发生率

　　Ｂ组静脉炎的发生率高于A组（P<0.05），两组并发症总发生率比较差异有高度显著性(P<0.01)，见表2。表2 两组并发症发生率比较（略）

　　2.3 两组静脉导管留置时间比较

　　A组为33.80±30.56天，B组为33.72±32.15天，两组比较差异无显著性(t=0.01,P>0.05)。

　　3 讨论

PICC技术的应用已有几十年的历史，但直到20世纪80年代才应用于临床，20世纪90年代后期在我国开始使用［2］。因颈外静脉和上肢静脉行径表浅，位置恒定，可在直视下穿刺，具有创伤小、操作简单、并发症少、穿刺成功率高等优点。PICC在具备传统中心静脉置管优点的同时，可避免中心静脉穿刺置管引起的出血、气胸、血胸、神经损伤等严重并发症［3］。所以，上肢静脉穿刺置管和颈外静脉穿刺置管技术广泛应用于临床。通过我们对颈外静脉和上肢静脉的一次穿刺成功率、并发症的发生率、留置时间等比较，结果显示，颈外静脉和上肢静脉一次穿刺成功率均高，差异无显著性（P>0.05）。而B组发生机械性静脉炎11例，A组1例，差异有显著性（P<0.05），这可能与上肢静脉管径相对较小、血流较慢、药物停留时间较长、留置导管较长对血管的刺激较大以及导管较硬有关，经硫酸镁湿敷及微波治疗仪照射等处理后3天内症状消失，不影响导管的使用效果。A组发生导管脱落3例，可能与颈外静脉较短和留置的导管长度有关。B组发生导管堵塞3例，A组1例，可能为肝素液冲管量不足，以及导管较长，容易造成导管堵塞。A组发生局部血肿1例，B组2例，可能与患者凝血机制差有关。B组发生静脉血栓1例，可能与穿刺时损伤血管内膜有关。两组并发症的总发生率比较差异有高度显著性（P<0.01）。但两组留置时间比较差异无显著性（P>0.05）。病人置管时体位要求：颈外静脉置管可取平卧位、侧卧位、半坐卧位进行操作，对体位要求较低；而上肢静脉置管一般采取平卧位，对多数危重病人或一些体位有特殊要求的病人难摆成理想体位，因而无法置管或置管失败。

PICC置管为危重或肿瘤病人提供了一条创伤小、病人痛苦少的治疗途径，真正体现了以人为本的理念。上肢静脉留置PICC，并发症多，但不易发生导管脱落，而颈外静脉留置PICC时，并发症少，但易发生导管脱落。因此，在给危重或肿瘤病人进行PICC置管前，应对病人全身状况认真评估，选择合适的静脉途径。同时留置PICC后，应加强导管护理，尽可能减少并发症的发生。



【参考文献】
　　［1］蒋芝英.经外周静脉置入中心静脉导管的临床应用进展［J］.护理学杂志，2004，19（14）：79-81.

　　［2］黄红健，彭南海，柏屏.经外周导入中心静脉置管的临床应用进展［J］.中国实用护理杂志，2004，20（10）：73-74.

　　［3］张海生.深静脉穿刺置管技术的应用体会［J］.实用护理杂志，2001，17（2）：53.