“T”型解剖接骨板治疗桡骨远端不稳定骨折

【摘要】 目的 观察“T”型解剖接骨板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效。方法 对29 例桡骨远端不稳定骨折，采用不同手术入路进行切开复位“T”型解剖接骨板内固定治疗，其中2 例因骨缺损严重同时植骨。结果 29 例病人随访10～36个月，骨折愈合时间6～14周，平均9周，远期疗效优良者26 例。疗效按Dienst功能评定标准［1］评定，优良率89.7％。结论 “T”型解剖接骨板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折，具有复位满意、固定可靠、有利于术后早期功能锻炼等优点，是治疗桡骨远端不稳定骨折的有效方法。

【关键词】 不稳定骨折；桡骨；“T”型接骨板；植骨

桡骨远端骨折指距桡骨远端关节面2.5 cm以内的松质骨骨折，为上肢常见的骨折，常因高能量损伤及骨质疏松等因素导致骨折粉碎，波及关节面。传统的治疗方法以手法复位外固定居多，这对简单的关节外桡骨骨折可获得较为满意的疗效。但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折则很难做到关节面的良好复位和稳定固定，往往导致畸形愈合、桡腕及桡尺关节骨关节炎、正中神经卡压、顽固性腕关节痛等。我院2002年5月至2006年12月，有完整资料记载使用“T”型解剖接骨板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折29 例，临床疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组29 例，男11 例，女18 例；年龄20～78 岁，平均49 岁。受伤原因：跌倒伤17 例，高处坠落伤8 例，车祸伤4 例。均为新鲜闭合性骨折，伤后至手术时间3～12 d。骨折按AO分类，B2型7 例，B3型13 例，C1型4 例，C2型2 例，C3型3 例。合并正中神经损伤3 例，掌倾角平均－17.7°，尺偏角平均5.6°，X线片上骨折移位大于2 mm，桡骨轴平均缩短5.95 mm。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前拍摄腕关节正侧位X线片，均显示为粉碎性骨折且关节面受累，仔细检查病人并完善辅助检查，确定手术方法，必要时加拍健侧X线片对比。粉碎严重疑关节面塌陷者考虑加做CT检查。所有病人均采取骨折初步手法复位，石膏外固定，以利于消肿。

1.2.2 手术方法 手术采用臂丛神经阻滞麻醉。取腕部掌侧切口，从桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间进入，将拇长屈肌腱拉向桡侧，正中神经及其他肌腱拉向尺侧，切断部分或全部旋前方肌，暴露骨折端，尽可能不剥离碎骨片，避免损伤腕关节囊及腕掌侧韧带，保护好正中神经。对于背侧Barton骨折，行腕背侧切口，从桡侧腕长短伸肌腱与拇长伸肌腱之间进入，切开伸肌支持带，显露桡骨远端，在C臂X线机监控下，努力恢复桡骨的长度及关节面的平整，纠正桡骨的掌倾角及尺偏角。术中根据情况，对于C3型骨折先行骨折解剖复位，恢复桡骨远端关节面，以克氏针内固定维持复位，如骨折压缩缺损严重，复位后间隙超过5 mm者需行自体髂骨植骨。良好复位后，将“T”型解剖接骨板适当塑形后贴在桡骨骨面固定，以1枚皮质骨螺钉固定接骨板滑动孔，调整钢板位置后，于桡骨远端关节面软骨下2～3 mm置入远端松质骨螺钉。“T”型接骨板固定后如桡骨茎突仍存在不稳定，则保留克氏针辅助固定。术后稳定欠佳者辅以石膏托外固定3～4周。本组病例掌侧切口27 例，背侧切口2 例。其中4 例加用克氏针辅助内固定，2 例行自体髂骨植骨。

1.2.3 术后处理 常规应用抗生素5～7 d，术后第1天即开始手指屈伸活动，肿胀明显者抬高患肢，肿胀略消退后开始进行腕关节伸屈及前臂旋转功能锻炼。结合石膏外固定者，固定期间活动掌指关节和指间关节，4周后拆除石膏开始腕及前臂的功能锻炼。本组病例术后随访时间10～36个月，记录其腕关节功能状况、是否有疼痛及腕关节活动范围，并拍摄腕关节X线片，测量复位前、后和愈合后X线片，统计掌倾角、尺偏角、轴向短缩的变化(见表1)。表1 桡骨远端骨折复位质量比较 (±s)

时 间掌倾角(°)范 围平 均尺偏角(°)范 围平 均轴向缩短(mm)范 围平 均复位前－20.95±25.00－17.73.86±15.235.65.20±2.475.95复位后11.17±6.0511.421.89±3.8521.10.12±0.450.85愈合后10.70±5.8510.621.58±4.6120.20.35±0.971.22

2 结 果

本组病例骨折愈合时间6～14周，平均9周。手术后测量：掌倾角平均11.4°，尺偏角平均21.1°，桡骨轴向缩短基本矫正。骨折愈合后测量：掌倾角10.6°，尺偏角20.2°，桡骨轴平均缩短1.22 mm。无钢板断裂和医源性血管、神经损伤。1 例背侧切口由于摩擦导致拇长伸肌腱鞘炎，钢板取出后好转。远期腕关节疼痛、活动轻度受限2 例。疗效按Dienst功能评定标准［1］评定(见表2)，优20 例，良6 例，可3 例，优良率89.7％。表2 腕关节Dienst功能评定标准

评估等级主观评估疼 痛活 动客观评估功 能握 力掌屈或背伸减少(°)优无不受限无损伤同对侧＜15良偶尔剧烈活动受限接近正常接近正常15～30可经常工作时轻度受限减 弱减 弱30～50差持续工作能力减弱，正常劳动受限明显减弱明显减弱＞50

3 讨 论

3.1 桡骨远端骨折治疗方法的选择 传统观点认为，桡骨远端骨折即使畸形明显，对功能影响也不严重，因此传统治疗方法主张行手法复位后石膏或夹板固定，且大多数桡骨远端骨折确实可以通过手法复位结合外固定治疗而获得满意效果；但对于远端不稳定的骨折，由于局部稳定性已丧失，且患处肿胀明显，保守治疗多不能达到良好复位和牢固固定，肿胀消退后骨折可重新发生移位。特别是老龄患者，骨质疏松严重，更易出现短缩，致使腕关节桡偏畸形。近年来，随着内固定技术和材料的不断发展，人们对腕部生物力学、解剖知识了解的增多以及生活质量要求的提高，有关桡骨远端骨折的治疗手段也不断更新，各种内固定方法越来越多的被采用。以恢复关节面的解剖为目的，切开复位、“T”型解剖接骨板内固定是目前治疗的重要进展之一，对恢复腕关节的正常解剖关系十分有效。

3.2 桡骨远端不稳定骨折的特点 术前了解骨折是否波及桡腕或下尺桡关节、移位程度和稳定性等，对骨折严重程度的判断、治疗及预后非常重要。Cooner等指出桡骨远端关节外不稳定骨折有如下特点［2］：a)桡骨远端背(掌)侧皮质粉碎，关节面移位大于2 mm；b)掌倾角向背侧倾斜超过20°～25°；c)桡骨短缩大于5 mm；d)复位后不稳定，易发生再移位。不稳定骨折在纵向牵引下骨折块复位困难，骨折端的骨皮质支撑不满意，有时还可能在骨折端夹有肌腱或骨膜，易发生手法复位后再移位，患者多遗留有外观畸形，腕关节肿胀时间长，功能恢复差，晚期症状较多。桡骨远端关节内不稳定骨折是常见关节内的粉碎骨折，这类骨折关节面严重破坏，分离、嵌插、压缩、旋转、脱位等多种改变同时存在［3］，手法复位往往无效或只能部分改善，且由于没有可靠的支撑，复位后常发生再移位。腕关节可能有疼痛、僵硬、功能严重障碍，并可出现创伤性关节炎。

3.3 手术切口的选择 桡骨远端不稳定骨折的治疗关键是恢复关节结构的完整性和稳定性，纠正短缩使关节面达到解剖复位，有效的固定防止重新塌陷，尽早开始功能锻炼［4］。桡骨远端周围以肌腱和韧带为主，肌肉组织较少，尤其是背侧。桡骨远端背侧面不平整，主要为肌腱和鞘管等结构，且有Lister结节，没有足够的空间而影响钢板的置放。术后功能锻炼时由于钢板对肌腱的摩擦，导致不同程度的疼痛和功能障碍，甚至导致肌腱的断裂［5］。其次，桡骨远端骨折块多向背侧移位，背侧的骨皮质断裂、松质骨压缩或塌陷，局部破坏严重，复位标志不清，对合困难。而桡骨远端掌侧缘向背侧凹陷，骨床较平坦，易于置放钢板，同时由于软组织相对较多，对钢板有保护作用，术后发生感染和内固定物外露的可能性减少，并且植骨不易外露。本组27 例采用掌侧切口，效果均良好。因此，我们认为手术切开复位“T”型接骨板内固定治疗以掌侧切口效果更好。

3.4 手术技巧 a)采用桡掌侧切口，不经过腕管，使神经得以保护，肌腱黏连概率下降；b)用“T”型解剖接骨板帖服性好；c)可先用克氏针将桡骨茎突复位固定，作为恢复桡骨高度的标志；d)利用滑动孔固定，先打入远端钉，有利于恢复桡骨远端长度；e)注意恢复关节面解剖；f)若骨质疏松严重、骨量缺失大则视情况考虑植骨。

3.5 “T”型解剖接骨板的优点 “T”型解剖接骨板内固定除起到良好的支撑作用外，还可以利用滑动孔改善桡骨长度，用远排螺钉维持掌倾角和尺偏角，有利于关节面平整复位，并能有效地维持关节面解剖对位和稳定性，提供了骨折愈合的良好环境，为早期功能锻炼创造了条件。本组29 例患者均在术后1～5 d进行功能锻炼。早期功能锻炼可以促进肿胀消退、减少肌肉萎缩、防止关节黏连僵硬，同时促进局部血液循环和骨折愈合。

切开复位内固定的终目的是恢复腕关节的正常解剖关系及稳定性，为尽早开始功能训练，减少并发症，获得好的关节功能创造条件。“T”型接骨板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折，固定效果可靠，术后并发症少，疗效确切，但手术时机、手术方式的选择非常重要，而术后合理的功能训练也是手术成功不可忽视的重要环节。

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