胃手术后螺旋型鼻肠管留置肠内营养的护理体会

【关键词】 胃手术

　　一般胃手术后的病人都需禁食1周左右，以往多采用静脉高营养的方法补充人体所需的营养素，但费用高、并发症多，而肠内营养则是通过预先放置在小肠内的导管，向小肠远端滴入特制的肠内营养液，逐步加量，直到病人完全正常进食。我科在2005年1月至2006年11月对52例胃手术病人通过留置鼻肠管进行肠内营养，现将应用及护理体会报告如下。
　　
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 使用营养管52例，其中男39例，女13例，年龄39～74岁,平均56岁，其中胃溃疡5例，胃癌38例，贲门癌9例。

　　1.2 材料与方法 采用纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产的复尔凯螺旋型鼻肠管，管道长度145cm。本组均采用无导向下置管法。术后48小时，开始给予温5%葡萄糖氯化钠(GNS)250mL营养管内滴注，以刺激肠蠕动，无特殊不适可给予营养液制剂滴注，逐日增量至1 000～2 000mL/d。营养液为Nutricia产品“能全力”，该制剂为全营养配方，非蛋白热量=134.4kcal，糖脂能量比例为49∶35，能量密度为1kcal/mL，避免了渗透性腹泻，而且为即用型液体制剂，使用方便，且含有纤维成分，经肠道厌氧菌酵解可生成短链脂肪酸，刺激水钠吸收、预防腹泻、增加肠血流、促进结肠黏膜细胞增殖、促进吻合口愈合，特别适用于直肠手术患者。如经济能力有限的患者可选用自制无渣、低粘度营养液，以维持管道通畅。本组病例5例采用自制营养液如牛奶、豆浆、米汤、果汁、鱼汤、肉汤等。营养制剂一次输注200mL/h，6～8次/天；自制营养液则遵循由低浓度到高浓度的原则，不足部分由静脉适当补充。输入速度由慢到快，以一次性输血装置和无菌输液瓶作为滴注装置，每天更换，以确保卫生要求。鼻肠管留置时间平均3～7天，根据病人病情及恢复情况，停止肠内滴注，拔除营养管。

　　2 护理体会

　　2.1 正确留置鼻肠管 我们使用的复尔凯螺旋型鼻肠管,柔软、易弯曲，对胃酸不敏感，不易刺激鼻腔、咽喉，管道头部圆型，可防止损伤胃肠道黏膜，并有4个侧孔，避免发生管道阻塞，能够满足肠内营养的需要。管长145cm，置管于幽门远端，若能插至小肠起始部好，可避免肠内营养常见并发症—胃潴留的发生，也不易发生因液体返流引起的呕吐和误吸，患者耐受性较好。

　　2.2 熟练掌握滴注的使用方法 按计划设置营养液输入量及速度，肠内营养时应遵循浓度从低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则。营养液的温度要适宜，过冷或过热均会引起患者不适，以接近体温为宜（37～38℃）[1]。每次输注前后，均用生理盐水冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。夏季室温下可直接输入，冬季用热水袋置于管周，用热毛巾包裹营养液瓶，以提高液体的温度。注意勤观察、巡视，调节合适滴速，及时处理故障，太快容易发生腹胀、腹泻、恶心、呕吐，太慢则不能按计划完成输液量。鼻饲时体位以半坐卧位为佳，或床头抬高30°～45°。保持口腔清洁，每天用3%的双氧水做口腔护理3次。

　　2.3 病情观察 (1)观察腹部体征、肠鸣音，注意有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状，根据症状及体征及时调整营养液的品种、用量及输入速度。(2)正确记录24小时进出量，观察患者有无口渴、皮肤黏膜弹性以及尿量的变化。

　　2.4 评估患者营养状况,监测水、电解质变化 正确评估患者营养状况是进行营养支持的前提,也可了解机体对营养支持的反应及营养素供给是否恰当[2]。定期检查肝、肾功能及白蛋白的变化，并观察患者血糖、血脂变化。

　　2.5 健康知识宣教 对于健康知识缺乏患者，实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，说明置鼻肠管是实施早期肠内营养的重要保证，并且肠内营养支持能保护胃肠道黏膜，改善全身营养状况，促进胃肠功能恢复。告知患者配合要点，经常与患者沟通，了解其心理、生理反应，给予心理支持。

3 讨论

　　3.1 早期肠内营养 患者没有充分的营养支持会导致代谢失衡、自体消耗过大、免疫力下降、组织修复障碍，影响患者术后恢复。早期实施肠内营养，更符合生理需求。研究证明术后小肠的蠕动和吸收功能在术后早期已恢复[3]。屈彦才等[4]认为，只要肠道有功能，应首先实施肠内营养，肠内营养越早越好。应用鼻肠营养管开展胃手术后的早期肠内营养，有助于改善手术患者的全身营养状况、缓解分解代谢、促进肠功能恢复、保护肠黏膜屏障。胃手术后，肠内营养大部分为暂时性的,鼻肠管操作简单，故我们主张肠内营养可于术后48小时开始，所有肠内营养液多为溶解度和流畅性好的商品制剂或食物汤汁，患者进食稳定后即可拔除鼻肠管，使用过程中无食道或鼻咽部黏膜糜烂、营养液返流以及吸入性肺炎等。营养液浓度要由低到高，量由少到多滴入。为防止营养液堵塞管腔，每次输注前后均以生理盐水冲洗管道，并要妥善固定以防脱落。本组病例未发生吻合口瘘及腹腔内感染，也无明显腹胀、腹泻、呕吐等症状。

　　3.2 术后早期肠内营养的临床意义 肠内营养符合人体生理需要，技术性要求不高，并发症少且程度较轻[5]。病人术后处于高分解代谢状态，与肠外营养相比，胃肠道营养具有符合生理状态、有利于胃肠道结构和功能的恢复以及操作简便等优点。传统观念认为只有胃肠功能恢复正常后，才可对病人进行肠内营养支持。有研究证明，肠内营养一般在术后不久即可开始，尽管胃和结肠的动力可能有所减弱，但小肠功能通常在术后几小时即已恢复正常。早期恢复肠道营养支持，有助于保持肠黏膜结构和功能完整性，维持肠黏膜屏障功能，预防细菌移位和内毒素吸收所导致的肠源性感染，并能减轻过度的分解代谢。肠内营养是安全、有效的营养支持方法，还可减少病人的经济负担，值得提倡推广。

【参考文献】
　　[1] 吴肇汉.实用临床营养学［M］.上海：上海出版社，2000：171.

　　[2] 隋芳,彭南海.肠瘘患者肠内营养实施途径及护理[J].实用临床医药杂志,2005，9(6):1-2.

　　[3] 于康. 临床营养医师速查手册［M］.北京：科学技术文献出版社，2001：310-346.

　　[4] 屈彦才,陈道达.早期肠内肠外营养支持在胃十二指肠外瘘治疗中的应用[J].中国实用外科杂志,2002,22(2):124.

　　[5] 张爱珍.临床营养学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：104-111.