听神经瘤术后复发的再手术治疗 （附31例分析）

　作者：李涛　　作者单位：济南市第四人民医院神经外科， 山东 济南 250031

　　【摘要】目的 探讨复发性听神经瘤的再手术治疗经验。 方法 回顾性研究31例复发性听神经瘤病人的病例资料，均行显微再手术治疗。 结果 肿瘤全切除15例，次全切除10例，大部切除6例。术后并发颅内感染5例，脑脊液切口漏4例。 结论 复发性听神经瘤的再手术治疗难度远大于第1次，手术应注意对并发症的防治。

　　【关键词】 神经瘤 听 肿瘤复发 再手术

　　随着影像学诊断技术、电生理技术与显微技术的不断进步，及术中监测、超声吸引的应用等，听神经瘤的全切除率与面听神经保留率明显提高，病死率显著下降。但手术切除肿瘤后仍有复发的可能，且复发性听神经瘤的再次手术切除更加困难。2002年12月~2007年12月，我们对31例复发性听神经瘤行再手术治疗，现回顾性分析并报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男13例，女18例;年龄20～72岁，平均47.8岁。2次手术间隔0.6～13年，平均5.2年。听神经瘤位于左侧18例，右侧13例。头痛11例，走路不稳9例，头晕7例，面部麻木7例。病侧听力完全丧失26例，部分丧失5例;面神经不同程度损害30例，三叉神经损害22例，小脑损害18例。

　　1.2 影像学检查 行CT检查11例，MRI检查26例 (其中增强13例)。显示肿瘤致脑干受压、中线移位19例，囊性变16例，伴脑积水13例 (其中重度脑积水7例);肿瘤直径2～4 cm 16例，>4 cm 15例;突入颅中窝3例。

　　1.3 治疗方法 本组均采用枕下乙状窦后入路 (原手术切口) 显微手术切除肿瘤。

　　2 结 果

　　本组肿瘤全切除15例 (48.4%)，次全切除10例 (32.2%)，大部切除6例 (19.4%)。按照House-Brackmann分级评估标准，分别在术前和术后2周进行面神经功能评估。

　　术后主要并发症：颅内感染5例 (16.1%)，经抗生素控制感染、腰穿放脑脊液治疗后治愈。脑脊液切口漏4例 (12.9%)，经重新缝合，加压包扎后。

　　3 讨 论

　　听神经瘤病人由于第1次手术时，听力多已损害，因此，临床上复发性听神经瘤多以头痛、头晕、走路不稳为常见的表现。本组头痛11例 (35.5%)，走路不稳9例 (29.0%)，头晕7例 (22.6%)。复发性听神经瘤再次手术时，由于周围组织黏连，解剖结构不清，脑神经辨别困难，手术全切除的难度比第1次要大得多。

　　3.1 手术入路的选择 头皮切口通常选择原手术切口，或根据复发性肿瘤的大小、发展方向以及听力情况选择手术入路，同时也要考虑施术者对所选择入路的熟练程度。

　　3.2 手术方法 对于中小肿瘤可先分离肿瘤周围黏连，辨别周围结构，尤其是术前面神经功能存在者，可应用电生理监测定位面神经，予以保护，然后分块或整个切除肿瘤。对于大型复发性听神经瘤一般先行肿瘤囊内减压，切开肿瘤壁的位置多选择在其后方，这是因为，此处面神经通过的概率小。脑神经周围的分离操作一般建议使用钝性分离，但在肿瘤壁与神经黏连紧密的部位建议使用锐性分离，以大程度地减小对神经的牵拉。

　　3.3 术后主要并发症及处理

　　3.3.1 面神经麻痹： 由于第1次术后，绝大多数病人存在不同程度的面神经损伤，并且第1次术后肿瘤压迫、瘢痕黏连、供血血管损伤等因素造成面神经本身变得更加脆弱，再次手术时要全切除肿瘤并保留面神经是相当困难的。于丽玫等[1]报告110例听神经瘤，术后面瘫发生率为63.6%。精确的术中神经刺激和连续监测有助于提高面神经功能的保留率。一旦发生术后面神经麻痹，应注意保护麻痹侧角膜，同时应用眼药水、眼药膏、缝合眼睑、早期康复治疗等。本组资料显示，病人手术前后面神经功能评估分级无明显变化。

　　3.3.2 脑脊液漏： 听神经瘤术后脑脊液漏发生率约6.2%～20%[2-3]。多数脑脊液耳鼻漏病人经腰穿置管持续引流能。对于脑脊液耳鼻漏明显的病人，应早期行手术修补。术中应用神经内镜可以提高漏口的发现率[3]。一旦发现切口、引流管口脑脊液漏，应立即缝合并适度加压包扎。本组术后发生脑脊液切口漏4例，发生率12.9%，经过重新缝合，并加压包扎后均;无脑脊液耳鼻漏病人。

　　3.3.3 听力丧失： 听神经瘤手术后有效听力的保留率很低[4]，尤其在我国，病人肿瘤往往很大，术中监测设备缺乏，因此，无论是第1次还是第2次手术，术后听力丧失均为常见的并发症。

　　3.3.4 炎症： 颅内感染、切口感染主要与无菌操作不严格，手术时间长，脑脊液漏等有关。应用有效抗生素、支持治疗、脑脊液引流、局部治疗等是治疗手术后炎症的主要措施。本组颅内感染发生率为16.1%，高于文献报告水平[5];均经过持续腰大池引流，应用敏感抗生素后治愈。术中严格无菌操作，尽量缩短手术时间，术后48 h拔除引流管，可有效减少感染的发生。

　　3.4 预防肿瘤复发的措施 在手术显微镜直视下完整切除包括内耳道肿瘤在内的全部肿瘤，是预防听神经瘤复发的关键。另外，合适的手术入路、良好的手术技巧也是预防听神经瘤术后复发的主要因素。对于残余肿瘤，术后应行γ-刀或X-刀治疗，并行MRI定期复查。

　　【参考文献】

　　[1] 于丽玫, 杨仕明, 韩东一, 等. 听神经瘤手术并发症的处理 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006, 41(1): 26-30.

　　[2] FISHMAN A J, MARRINAN M S, GOLFINOS J G, et al. Prevention and management of cerebrospinal fluid leak following vestibular schwannoma surgery [J]. Laryngoscope, 2004, 114: 501-505.

　　[3] 吴皓, 曹荣萍, 陈向平, 等. 经迷路进路听神经瘤术后脑脊液漏的预防及处理 [J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2003, 38(2): 115-117.

　　[4] SANNA M, KHRAIS T, RUSSO A, et al. Hearing preserva- tion surgery in vestibular schwannoma: the hidden truth [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2004, 113: 156-163.

　　[5] 陈立华, 陈凌, 凌锋, 等. 听神经瘤的显微手术治疗 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(12): 555-556.