证明心肌缺血的新技术：冠脉血流储备分数

　随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的发展，对比剂的使用越来越广泛，其安全使用、合理选择也日益受到关注。在CIT上，专家指出，随着人口老龄化、心血管众多高危因素控制不佳，PCI所处理病变更趋复杂，合并临床情况更为棘手，尤其对于特殊人群的介入治疗使用对比剂存在着一定的风险，更需关注。
 
　　据介绍，这些特殊人群包含肾功能不全、老年、糖尿病、冠脉综合征（ACS）及心衰患者。此次论坛主席胡大一教授呼吁，随着我国逐渐进入老龄化社会，越来越多的高危因素影响到PCI患者的生存和预后质量，因此，心内科医生需要关注特殊人群对比剂的风险管理，在关注对比剂对于肾脏损伤的同时，更加不能忘记其对患者心脏安全性的影响。他强调，目前82%的心内科患者属于特殊人群，需要重点关注心肾保护。
 
　　沈阳军区总医院副院长韩雅玲教授强调，冠心病患者PCI治疗中对比剂应用的原则首先是分层，即根据患者的肾功能情况、年龄、合并糖尿病、ACS、冠状动脉慢性完全闭塞等情况进行危险分层。其次是适量，即在PCI手术中适量选择对比剂剂量，如对慢性闭塞或复杂多支血管病变，PCI程序应尽量简化；控制对比剂推注次数，在保证造影质量和手术操作的前提下，适量选择对比剂用量，总量好控制在300～400毫升以内，并予充分的水化疗法。第三是合理选择对比剂的种类，即按照美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）PCI指南的，在高危患者应非离子型等渗（Ia类证据）或低渗对比剂（Ib类证据），以大限度地降低这些患者发生对比剂肾病的风险。后是水化，在应用对比剂的过程中应尽量降低对比剂肾病的发生，而水化是目前被循证医学证实的有效预防措施。目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，可以预防和降低对比剂肾病的发生。
 
　　关注疑难PCI的规范治疗
 
　　本报讯  记者朱国旺报道  随着我国冠心病介入手术例数的持续增加和适应证范围的拓宽，经皮冠脉介入治疗（PCI）的疑难病例数量呈现大幅攀升的趋势。同时，各地医生的心脏介入技术水准也参差不齐。北京安贞医院吕树铮教授在CIT大会中的“与专家对话疑难PCI项目”启动会上指出，需要进一步规范疑难PCI的临床操作。
 
　　有关专家指出，由于国情等因素，我国PCI技术有着发展不平衡、规范化不够、潜力巨大三大特点。PCI快速发展所带来的问题，如片面追求例数，使很多单位滥用介入诊疗技术；许多医院长期依赖外单位人员帮助手术造成很多医疗纠纷；有些从业人员缺乏基本的训练或责任心不强或片面追求经济利益，致使介入治疗特别是疑难病变的介入治疗疗效大打折扣。辽宁省人民医院李占全教授介绍说，近20年来，我国冠心病介入治疗发展迅速，但在复杂病变介入治疗方面（如无保护左主干、分叉病变、慢性完全闭塞病变以及静脉桥血管病变等）还是会遇到很多问题。此外，冠脉病变患者合并有心功能不全、全身机体状况差、中度以上肾功能损害以及糖尿病等，由于存在着介入治疗风险高、容易出现并发症（如肾衰等）和再狭窄高等危险因数，也大大增加了冠脉介入治疗的难度。
 
　　吕树铮在冠心病介入治疗进展回顾中指出，冠心病介入治疗经过30余年的发展，其有效性及安全性取得了长足的进步，尤其是药物涂层支架（DES）的引入，使PCI术后的再狭窄率得到进一步降低，PCI已经成为冠心病的一线治疗。他说，随着关于DES的安全性及晚期血栓发生的争论尘埃落定，心血管介入领域的学者又将目光投向了复杂冠状动脉病变及特殊人群的PCI治疗。
 
　　吕树铮指出，虽然我国冠脉介入治疗已经达到一定的数量和水平，但为了更好地解除冠心病患者疾痛，规范治疗常规和提高冠心病介入治疗的整体水平势在必行，与国内外先进水平接轨，还需要大家共同努力。专家希望有经验的大专家们，能够通过各种形式的培训，对年轻医生进行指导，让他们少走弯路，这对提高疑难PCI的规范化治疗非常重要。
 
　　专家期待新一代介入支架可完全降解
 
　　本报讯  记者朱国旺报道  “理想的新一代支架设计理念是：在介入术后的一段时间内，支架使血管得到机械性支撑，并借助洗脱出的药物，防治再狭窄。之后支架缓慢降解，并完全被组织吸收，血管结构以及舒缩功能完全恢复至自然状态，由此避免相关的潜在风险。”这是第四军医大学附属医院王海昌教授在此CIT大会上针对新一代介入支架的期待。
 
　　据了解，自1977年在世界上例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）完成后，微创的冠脉介入治疗在短短30多年间经历了三个阶段，即单纯球囊扩张时代、金属裸支架时代和药物支架时代。
 
　　南京医科大学附属南京医院陈绍良教授介绍说，单纯球囊扩张是应用扩张球囊对变窄或发生阻塞的血管进行扩张。但由于没有的血管内支撑物，变窄或发生阻塞的血管很容易发生回缩，并且没有局部药物应用以抑制疾病的再进展，该血管会发生再狭窄。支架植入术是将支架在导管的引导下植入发生阻塞的血管并留置于血管内，以保持血管开放并恢复流入心脏的血流。由于支架的植入是在血管内放入了性的金属支撑物，会影响血管的正常收缩和舒张活动，并减少患者再次植入支架的可能，还会产生因金属支架的存在而导致诸如极晚期支架血栓、慢性炎症、金属支架断裂等潜在风险。
 
　　资料显示，冠脉介入治疗经过30多年的发展，术后的血管再狭窄已从初单纯球囊扩张时代的40%以上降低到药物支架的10%以下，技术日臻成熟。即便如此，科学家们并未止步不前，已经向完全可降解支架发起了挑战并取得可喜结果。
 
　　在此大会上发布的研究表明，有的支架已经可以在两年内完全降解成水和二氧化碳，这已然成为冠脉介入治疗中颇受关注的新进展。陈绍良指出，生物降解支架技术能使血管的完整性和功能得以恢复至自然状态，将为患者提供独特的生理收益。我们有理由相信：随着循证医学证据的不断积累和技术的不断改进，相信在不远的将来，完全可降解支架将引领冠脉介入治疗领域的新一场变革。
 
　　本报讯  记者朱国旺报道  冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠脉病的“金标准”，但是这两项技术只能对病变的狭窄程度进行影像学评价，而冠脉的狭窄到底对远端血流产生多大的影响（即所谓的功能评价），是否会导致心肌的缺血，进而引起症状，不得而知。而现有的无创生理学评估如运动实验、超声心动图、核素显像都存在很多不足。在此CIT大会上，专家介绍了一种新的技术——冠脉血流储备分数（FFR），这为证明心肌缺血提供了一种良好方法。
 
　　据介绍，经过长期的临床研究，FFR现在已经成为国际的评价冠脉狭窄的功能性指标。正常血管FFR=1，存在狭窄病变的血管FFR<1。如果FFR小于0.75，提示狭窄病变会造成远端心肌供血不足，必须干预病变；如果FFR大于0.8，提示狭窄病变不会造成心肌供血不足，可以延迟干预，使用药物治疗；如果FFR介于0.75～0.8之间，需结合临床等其他指标来综合判断。
 
　　解放军总医院陈韵岱教授介绍说：“FFR有应用价值之处在于对中等度狭窄病变的评价、多支血管病变时罪犯血管的检出、非侵入性检查无心肌缺血证据时决定是否行血管成型术，以及当投影重叠或造影位置不清楚时确定病变的位置等。应用FFR指导介入治疗的FAME研究结果表明，应用FFR指导介入治疗可以减少支架的置入，减低医疗费用。
 
　　在2010年新的欧洲心脏病学会（ESC）指南中，把FFR提升到高的Ia级别。指南明确指出：对于冠脉造影观察狭窄程度为50%～90%，无论是单支病变、多支病变或是尤其重要的血管如左前降支或左主干患者，如果该患者在送进导管室之前没有做无创生理功能评估测试，那么在决定实施PCI或送患者去搭桥之前，支持测量FFR来制定治疗策略。
 
　　专家指出，FFR改进了临床的决策，可评估病变的严重程度：决定病变是否需要干预，是否会造成心肌缺血；可指导治疗：哪一处病变是罪犯病变，需要进行干预，哪一根血管需要先进行处理；可评估治疗的效果：如治疗后灌注血流的恢复情况。这为广大介入医生在治疗冠心病时提供了一个辅助的、强有力的功能学诊断工具。


2011年03月30日