胸心术后拔除尿管佳时机及方式的临床探讨

【关键词】  胸外科手术;导尿管插入术;尿管拔除时机
美国的CDC一项研究报告显示尿管留置1天，泌尿系统感染为10%;留置2天感染为15%;>14天感染为[1]。胸心手术后患者由于全身麻醉，排尿反射受到抑制;手术切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛;患者体力、体位配合差等原因影响，常导致尿管留置时间>2天，也是术后发生尿潴留的危险因素。探讨胸心术后患者佳拔管时机和方法是我们护理上潜心研究的课题。我科自2008年2月～2009年1月，对110例胸心术后留置尿管患者拔管时机和方法进行对比观察，现报告如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组110例，其中男68例，女42例，年龄16～68岁，平均49.6岁，心脏瓣膜置换术65例，房、室缺损修补术15例，食管癌术10例，肺叶切除20例。排除原有泌尿系统如尿路感染、前列腺增生等疾患，按住院号尾数单双号分为试验组54例和对照组56例，两组性别、年龄、手术种类、置管时间等比较差异无显著性，具有可比性。
　　1.2 方法 对照组：按常规要求行间歇性引流夹管，以锻炼膀胱反射功能[2]。待患者尿意感明显时拔除尿管;试验组：拔除尿管前放出引流袋及尿管中的尿液、排空膀胱，以生理盐水500ml进行膀胱冲洗，滴数15～20ml/min，温度36～37℃，冲洗量250～450ml，待患者有排尿需求时，用无菌注射器抽尽尿管球囊内的液体不拔管，臀下置便器让病人自行排尿，排尿时尿管一并滑出。
　　1.3 观察指标 观察两组排尿情况和尿管留置时间。自行排尿：患者有尿意时不需任何诱导方法排尿。诱导排尿：有尿意时自行排尿困难需经采取诱导措施后排尿者。重置尿管：尿管拔除后8h内患者不排尿而膀胱充满尿液，护士采用腹部叩诊-尿意法评估尿量[3]，手法同间接叩诊法：由脐正中向下逐指叩诊，每处连续叩击2～3下，同时询问患者有无尿意，将患者初感觉叩诊有尿意处定为膀胱的顶部，测量膀胱顶部至趾骨联合上缘的距离，达6～9cm时膀胱内尿液约350～400ml，经诱导排尿无效者。膀胱刺激征：拔管后排尿出现尿频、尿急、尿痛。尿管留置时间：分为<24h、>24h、>48h、>72h。
　　1.4 统计学处理 计数资料采用χ2检验。
　　2 结果
　　2.1 两组患者排尿情况 试验组排尿情况优于对照组，见表1。表1 两组患者排尿情况χ2=8.89，P<0.05
　　2.2 两组患者尿管留置时间情况 两组尿管留置时间大致相同，见表2。表2 两组患者尿管留置时间情况
　　3 讨论
　　3.1 胸心术后早期拔管的重要性 间歇性引流夹管锻炼膀胱反射功能的方法，患者常尿意感不明显，需时长。胸心手术后患者留有深静脉置管、微量注射泵持续输注血管活性药物以及引流管道，活动后切口疼痛体验以及对床上排尿的不适应会让患者依赖尿管，希望延长留置尿管时间。因此，多数病例>72h后才能拔管，导致尿管留置时间长。目前的术后康复观点支持早期活动，对缩短手术恢复期，减少并发症，尽快恢复日常生活能力有重要作用。尿管的留置不同程度影响了患者早期活动的实施。可见，护理上重建早期拔尿管观念的重要性，使其主动干预，加强与患者的沟通交流，给予充分鼓励和指导，尽早在48h内拔除尿管。
转贴于 中国论文下载中心 http://www.studa.net
3.2 改良拔管术的优点 膀胱内注水待膀胱充盈后抽尽尿管球囊内的液体，让尿随管出的方法优点：以生理盐水充当人工尿液，在短时间内快速进入膀胱使之充盈，内压显著上升，对膀胱壁产生强烈刺激，使延髓骶段的排尿中枢兴奋冲动再沿盆神经运动纤维传出，从而引起膀胱逼尿肌强有力的收缩和内括约肌的松弛而产生排尿。正常成人当膀胱内尿液达到100～150ml时，开始有膀胱充盈的感觉，尿量150～250ml时开始有尿意;尿量250～450ml时，则引起排尿活动[4]。留置尿管患者膀胱充盈时拔管比膀胱空虚时拔管要好，自然排尿成功率为97.46%[5]。冯会英[6]报道过膀胱冲洗液用生理盐水加庆大霉素溶液有抗炎作用，但用药过程中可能引起听力减退、耳鸣、耳部饱满感等耳毒性反应。试验组中拔尿管前排空膀胱，拔管后患者迅速排尿，生理盐水溶液随之排出，可排除存留在尿道中的细菌，预防泌尿系统炎症的发生。传统方法拔除尿管时极易损伤尿道黏膜，出现尿痛症状，甚至尿中带血。用无菌注射器抽尽尿管球囊内的液体不拔管，臀下置便器让病人自行排尿，排尿时尿管一并滑出的方法，减少了人工拔尿管给患者带来的不适和疼痛。
　　3.3 早期拔尿管好处 胸心手术后患者身体留置管道较多，通常对尿管非常敏感，尽早拔除尿管有利于患者休息和活动，有利于减少和防止尿潴留。早期拔管可以减少对尿道长时间的刺激，有利于膀胱功能的恢复，而留置尿管会导致尿路感染和尿培养高阳性率[6]。从结果看，试验组方法明显优于对照组，拔管时间在24～48h内完成，排尿成功率高，发生尿潴留的概率为零，无尿路刺激征的发生。
　　4 小结
　　胸心术后患者选择佳的拔管时机和方法，主动干预缩短尿管留置时间，可减少和避免相关并发症，患者舒适度高，对术后恢复起到一定促进作用，护士更好地提高护理质量，值得在护理工作中推广。
【参考文献】
  　[1] 钟秀玲，李小瑛，罗艳霞.医院泌尿系统感染危险因素分析与对策[J].南方护理学报，2002，9(1)：7-9.

　　[2] 谢艳兰，陶海南，陆香勤，等.选择拔除尿管时机对减少拔管后再发尿潴留的观察[J].右江民族医学院学报，2005，23(10)：353.

　　[3] 孙婷婷，东云霞.腹部叩诊—尿意法评估产后储尿量的研究[J].解放军护理杂志，2001，18(14):23-24.

　　[4] 姚泰.生理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：314.

　　[5] 沈曲，李峥.术后尿潴留的预防及护理进展[J].中华护理杂志，2005，40(3)：223.

　　[6] 冯会英.拔尿管前膀胱冲洗对患者自主排尿的影响[J].国际医药卫生导报，2007，11(13):56.