游离骨瓣成形术在儿童凹陷骨折治疗中的临床研究

张旭海 作者单位：河北省唐山市丰南区医院脑外科
　　【摘要】目的探讨游离骨瓣成形术在儿童凹陷性骨折治疗中的临床应用价值及注意事项。 方法 收集我院凹陷性骨折的小儿患者30例，所有患者无论何种程度凹陷性骨折均行游离骨瓣成形术进行复位，对患者的手术时间、骨折复位及术后颅内情况进行回顾性分析。结果 本组患者手术时间≤30 min 9例，>30 min 21例，术中出血量均较少，约10～20 ml，平均(15±5)ml。所有患者术后住院时间3～15 d，平均(8±5) d。随访CT表明所有患儿颅骨均复位，断端对位、对线良好，且其颅骨发育并未受到影响，同时，其头痛、抽搐、言语或运动障碍、癫痫等症状均得到有效缓解。结论 游离骨瓣成形术手术技术成熟，复位成功率高，并发症少，对小儿凹陷性骨折有确切疗效，值得在临床广泛推广。
　　【关键词】 游离骨瓣成形术;颅骨凹陷性骨折;儿童
　　凹陷性骨折在小儿较为常见，由于儿童的脑部发育速度快于颅骨的生长发育速度，因此脑实质与颅骨间空间很小，轻微的颅骨凹陷骨折就会引起明显的脑组织压迫、刺激症状，处理不当会导致发育不良或诱发癫痫，导致严重后遗症，因此临床主张及时手术治疗，尽可能避免不良后遗症的发生[1]。本研究旨在研究游离骨瓣成形术在儿童凹陷性骨折的临床应用疗效，从而探索疗效更稳定、并发症更小的儿童凹陷性骨折的治疗方法。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 收集我院2000年11月至2009年1月凹陷性骨折患者30例，其中男18例，女12例;年龄1～8岁，平均年龄(5±3)岁;骨折部位包括顶骨10例，额骨6例，枕骨8例，颞骨6例;致伤原因包括车祸伤3例，撞击伤11例，跌伤16例;新鲜骨折27例，陈旧骨折3例。
　　1.2 影像学资料 所有患者均常规行螺旋CT检查，表现为颅骨骨皮质欠连续、光整，局部向内凹陷，凹陷深度约1～2 cm，邻近脑组织成受压改变，其中有明确骨折线16例，呈单纯内板凹陷骨折2例。其中局部可见硬膜外或硬膜下血肿15例，陈旧骨折局部可见软化灶形成3例，脑挫裂伤形成5例。
　　1.3 临床症状 所有患者均有头痛症状，其中合并抽搐11例，言语障碍6例，运动障碍13例。3例陈旧骨折患者合并癫痫2例。
　　1.4 手术治疗适应证 骨折凹陷超过1 cm，局部合并脑挫裂伤或颅内血肿，本组研究对象均符合以上指征。
　　1.5 手术方法 所有患者均采用气管内插管全身麻醉，以便手术顺利进行。①首先在骨折附近作马蹄形切口并反转皮瓣，显露骨皮质，然后制作带蒂的骨膜瓣以备固定游离骨瓣时使用。②然后根据患者实际情况，在骨折旁钻多发孔，大概范围约2～4 cm，用线锯锯成骨瓣，然后缓慢游离骨瓣并将其取下，同时清除游离骨碎片，尽可能避免损伤硬脑膜、脑组织及邻近大血管，特别是在静脉窦附近的凹陷骨折手术尤其注意。③将取下的骨瓣小心置放，采取顶压锤击的方法修复凹陷性骨折，其缺损处或者无法完全修复处使用医用EC胶逐一粘合复位，尤其需要注意内板的修复平整。④复位时应注意颅骨形态，尽可能符合生理弯曲改变，使骨窗边缘的板障与骨瓣的外板互相嵌顿，尽可能完全吻合。⑤后用克氏针钻小孔固定后再用粗线二次固定，再缝合骨膜和头皮。术后骨瓣下可选择性的置放引流条进行引流，术后48 h可拔除引流条。
　　1.6 分析方法 对患者手术时间以及疗效情况进行比较，并对患者进行半年至2年的随访，对其预后情况进行统计。
　　2 结果
　　本组患者手术时间≤30 min 9例，>30 min 21例，术中出血量均较少，约10～20 ml，平均(15±5)ml。所有患者术后住院时间3～15 d，平均(8±5)例。本组30例患者术中过程顺利，无1例颅内出血等严重并发症发生，无1例术后感染。所有患者切口均甲级愈合，而且外观塑形良好。所有患者出院前头颅CT复查患儿颅骨均复位，断端对位、对线良好，未见硬膜下或硬膜外血肿，未见脑组织损伤等。术后半年至2年行CT随访，所有患儿颅骨愈合良好，局部颅骨生长正常，无脑软化、癫痫、头痛等后遗症发生。
　　本组患者经手术治疗后头痛症状消失23例，缓解6例，无缓解1例; 11例抽搐患者中症状消失9例，症状缓解3例;6例言语障碍患者症状均得到好转;13例运动障碍患者11例症状好转，其中无明显好转2例;癫痫患者症状均好转3例。
　　3 讨论
　　由于儿童骨质发育尚未成熟，皮质较薄弱，外伤后常常会形成凹陷性骨折，同时儿童的脑组织发育较颅骨快，因此脑实质与颅骨间空间较小，轻微的颅骨凹陷均会导致明显的症状，处理不当会导致癫痫、言语或运动障碍等严重后遗症发生，因此临床主张早期手术治疗[2]。颅骨凹陷性骨折手术适应证包括[3]：(1)合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高。(2)因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍。(3)凹陷深度超过1 cm。对颅骨骨折凹陷深度>1.0 cm的，特别是对于小儿及有临床症状或有颅内血肿者，必须手术治疗。本组患者凹陷深度均超过1 cm，且有明确临床症状，均符合手术治疗的适应症。以往的儿童凹陷性骨折通常采用骨折片撬起整复或咬除凹陷的骨折片，虽然其技术较为成熟，但其方法有不足之处。撬起整复法复位的范围非常有限，由于操作空间小，难以用于大范围的复位，而且操作稍有不当，容易损伤硬脑膜，导致硬膜外或硬膜下的出血，后需要大范围的手术。此外由于放置骨膜剥离器时无导向性，有一定的盲目操作成分，如果术区本身有血肿，很容易造影血肿破裂，造成二次损伤[4]。咬除凹陷的骨折片的方法适用范围较广，且操作较为容易，并发症也少，但大的缺点是需要Ⅱ期手术，而且儿童的颅骨处于发育阶段，颅骨缺损的面积动态改变，Ⅱ期修补手术的难度非常大，因此也并非儿童凹陷骨折的方法。游离骨瓣成形术安全性更高，疗效更好，它能大限度的避免硬膜外、硬膜下血肿的形成，也避免了因撬起复位有困难时须扩大术区的再次创伤，大大提高了复位手术的安全性和可靠性。游离骨瓣成形术能完整暴露硬脑膜，对其进行详细的检查，发现破裂能及时简易的修补，避免了盲目操作造成并发症的可能，此外由于此方法是在直视下进行，手术安全性高，对局部或颅内的血肿能同时清除，避免了患者多次手术的可能，从而减轻患者的创伤。此外，重要的一点是此术式能有效保留完整的骨膜，这样能大限度的避免了骨质的损伤，延续了骨质的发育，不会对儿童的成长造成障碍。本组患者对象手术时间≤30 min 9例，>30 min 21例，术中出血量均较少，约10～20 ml，平均(15±5)ml。所有患者术后住院时间3～15 d，平均(8±5) d。这说明手术创伤不大，所有患者均能较快的愈合。通过对患者出院前及半年至2年的随访CT表明所有患儿颅骨均复位，断端对位、对线良好，且其颅骨发育并未受到影响，同时，其头痛、抽搐、言语或运动障碍、癫痫等症状均得到有效缓解，这充分说明游离骨瓣成形术对儿童凹陷性骨折有确切的疗效，同时避免的严重并发症的发生。
　　游离骨瓣成形操作时皮瓣范围一定要覆盖骨折区，同时术中要完整保护骨膜，避免术后颅骨发育障碍，从而影响脑组织发育障碍。对于粉碎性骨折使用EC胶时，一定要仔细对位，保证内板的完全平整，避免不必的脑组织或硬脑膜损伤。其较高的安全性，简易的操作，确切的疗效，并且预后良好，好不影响颅骨及脑组织的发育，非常适合用于儿童颅骨凹陷性骨折，值得在临床广泛推广。
　　【参考文献】
　　1 赵继宗主编.神经外科手术精要与并发症.第1版.北京：北京大学医学出版社，2004.7879.
　　2 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998.313.
　　3 杨金福，廖光达，王知非，等.带蒂骨瓣开颅治疗儿童颅骨粉碎性骨折.基层医学论坛，2006，10：598599.
　　4 刘飞，廖达光，刘亮.小儿颅骨开放性凹陷骨折治疗方法的探讨.临床小儿外科杂志，2005，4：339341.