低位大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤

作者：郭洪志　　作者单位：136200吉林省辽源市中心医院神经外科

　【摘要】目的：探讨低位大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤治疗的疗效。方法：对40例重型颅脑损伤患者采用低位大骨瓣开颅手术治疗，31例去大骨瓣减压，9例还纳骨瓣，观察其神志、瞳孔、脑池、术后脑梗死及格拉斯哥预后标准评分(GOS)的情况，评价其疗效。结果：恢复良好22例(55%)，中度残疾4例(10%)，重度残疾7例(175%)，植物生存1例(25%)，死亡6例(15%)。结论：低位大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤效果良好。

　　【关键词】 低位大骨瓣 重型颅脑损伤 去骨瓣减压

　　资料与方法

　　2007年5月～2009年5月行低位大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤40例，均有明确头部外伤史，GCS<8分，男29例，女11例;年龄13～72岁，平均485岁。头CT示：左或右额颞部广泛性脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿28例，左或右额颞顶硬膜下血肿8例，其中伴弥漫性轴索损伤4例;硬膜外血肿伴额颞部挫裂伤4例。GCS评分：6～8分35例，3～5分5例。瞳孔变化：单侧瞳孔散大19例，双侧瞳孔散大9例。伴去脑强直19例，呼吸不规则12例。

　　术前：常规20%甘露醇250ml快速静滴，呋塞米40mg静注。

　　手术方法：在全麻插管下行手术治疗。①手术切口：发际内中线旁3cm向后呈弧形在顶结节后缘转向下方，至星点上方2cm处，向前弧形绕过耳廓止于颧弓上耳屏前1cm处。②钻孔减压：脑疝患者，先在设计的颞部切口线上做小的切开，颅骨钻孔后，切开硬脑膜，将血肿或挫裂伤组织排除迅速减轻脑受压[1]，然后常规开颅。③骨瓣及骨窗：在相应的颅骨切口下方钻颅(6孔)，线锯截骨，掀开骨瓣，咬除蝶骨嵴约15cm，骨窗大小约100cm×120cm。前界至额骨颧突及额骨隆突外缘;后界由顶结节至星点上方1cm连线，上界在颞上线上方2cm处，下至颧弓上缘与星点上方1cm连线水平。④病灶处理：如有硬膜外血肿应先进行清除，行切开硬脑膜(距骨窗缘1cm),将硬膜瓣翻向顶枕部，清除颅内血肿及失活脑挫裂伤灶(额颞顶枕)。开侧裂池、颅底诸池，释放血性脑脊液，减轻血管痉挛。术前脑疝患者抬起颞叶，如有脑脊液涌出，说明脑疝已回纳，如没有则需切开小脑幕裂孔后缘，如有脑脊液涌出说明脑疝回纳。若脑博动良好、脑压不高，常规缝合硬脑膜，还纳骨瓣。⑤去骨瓣减压，适应证：术前已有钩回疝，经手术清除脑挫裂伤灶及血凝块后，脑压仍不能缓解，且颅内其他部位又无血肿者;紧急手术清除挫碎组织血块后，脑压稍有缓解，但病人呼吸和循环仍差，脑搏动未恢复，皮质色泽差;术前有双瞳散大，去脑强直，经手术减压后，一侧瞳孔已开始缩小，肌张力也有好转，但不久又复膨出，探查其他部位并无血肿者[2]。方法：弃掉骨瓣，颞肌与硬膜减张缝合。⑥关颅：硬膜外置胶管外流，逐层缝合颞肌、帽状腱膜及头皮。

　　术后：常规保持呼吸道通畅、脱水、促醒、营养脑细胞、支持、对症治疗。

　　结 果

　　神志：3天内清醒19例，7天内清醒6例，14天内清醒5例，21天内清醒3例，未清醒1例，死亡6例。

　　瞳孔：24小时内正常23例，48小时内正常6例，48小时后正常2例。

　　脑池显示：48小时内基底池显示良好18例，显示变小12例，显示不清4例，未显示6例。

　　术后脑梗死：大脑后动脉1例(25%)。

　　治疗结果：术后3个月，按格拉斯哥预后标准(GOS)评分：恢复良好22例(55%)，中度残疾4例(10%)，重度残疾7例(175%)，植物生存1例(25%)，死亡6例(15%)。

　　讨 论

　　重型颅脑损伤其发生原因多为交通事故、暴力打击、工程事故等[3]。因其常合并脑疝，使治疗较为棘手。重型颅脑损伤患者预后差，死亡率较高。据文献报道重型、特重型颅脑创伤合并颞叶钩回疝患者的死亡率高达42%～70%，而双瞳孔散大死亡率可达57%～[4]。采用低位大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤，尤其是额颞叶脑挫裂伤伴硬脑膜下血肿合并脑疝患者取得了较好的效果，体会如下：①由于骨窗范围大，充分显露术野，可清除绝大多数颅内血肿及脑挫裂伤坏死组织，大程度降低颅内压。由于骨窗的下缘达到中窝底，便于颞叶平行向外膨出，减少颞叶钩回疝形成的机会;已发生钩回疝者，复位机会亦增多[5]。②有利于天幕裂孔缘切开减压术。本术式由于骨窗范围大且低至中颅窝底，清除病灶后用脑压板轻轻抬起颞叶，就能显露环池和天幕裂孔缘等结构，为切开小脑幕缘使受压的脑干进一步恢复创造条件。③增加了侧后方颅脑减压空间，有利于缓解脑干中轴部位颅内压。由于减压窗大，在颅压高时脑组织整体均匀地向减压窗处膨出，缓解脑中轴部位颅内压，改善侧裂血管的回流，这对于疏通脑干及其环池、四叠体池和鞍上池等中线部位的脑脊液循环有重要意义[6]。④能够有效打开侧裂池，颅底诸池，释放血性脑脊液，减轻血管痉挛。改善脑供血，减少脑梗死发生。⑤骨窗大且位置低，颞叶底面减压充分，同时咬除蝶骨嵴，解除侧裂静脉的压迫，促进静脉回流，减轻脑肿胀，由于减压充分，术后利于脑疝自行回复[7]。

　　低位大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤，尤其是以额颞部损伤为主者，能充分清除病灶和充分减压，能有效地降低死亡率和重残率，拯救更多患者的生命。

　　【参考文献】

　　1 段国升,朱诚.神经外科手术学.北京:人民军医出版社,2007:91.

　　2 王忠诚.神经外科手术学.北京:科学出版社,2000:394.

　　3 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:355.

　　4 刘敬业,只达石,勒永恒,等.急性重型脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志,1995,11:141-143.

　　5 段国升,朱诚.神经外科手术学.北京:人民军医出版社,2007:100.

　　6 方乃成,赵明,金星火,等.超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑创伤脑疝病人.中华神经外科杂志,2006,22(10):613.

　　7 关永春,赵保刚.大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的比较.中华神经外科杂志,2006,22(9):530.