医院感控管理的“信息化之眼”

　对于感控人员来说，掌握医院所有的感染潜在风险几乎不可能。幸好，我们有强大的信息化工具。虽然和与医疗相关的大部分应用相比，感控的信息化之路起步较晚，但它仍然在感控形式的不断变革中起到了推波助澜的作用。信息化工具可以成为感控人员的第三只眼，深入到临床的每一个环节，及时发现问题，进而给予适当的干预。

　　如何恰当地应用信息网络工具，如何获得准确的数据来源，又如何科学有效地利用信息?这是对信息网络时代医院感控的新挑战。

功能定位共识

　　作为全国医院感染监控网的落户地，中南大学湘雅医院(下称“湘雅医院”)在感控信息化方面的探索居于全国领先地位。1991年，他们就合作开发了“医院感染监测软件”，随后又上线了“抗菌药物专家处方系统”以及“外科手术部位目标性监测软件”。经过十年的探索，湘雅医院拥有了一整套相对完整的感控信息系统，其中包括基于网络数据传输的医院感染监测直报系统、基于web的医院感染专职人员网上办公系统，以及基于HIS、CIS、LIS等系统的医院感染实时管理企业版。

　　与湘雅医院感控信息系统的纵向拓展不同，复旦大学附属中山医院(下称“中山医院”)感控信息系统的开发思路则是一个由点到线，再由线到面、辐射式嵌入医院整体信息系统的过程。

　　“与一些医院相对独立的感控信息系统不同，我们是将所有的感控功能需求分散在医院整体信息系统的各个节点上，各个击破，逐步形成相对完整的功能，满足医院感控的需求。每增加一个功能，我们都希望先在某一个病区试推行，从而验证该功能具有平行的可推行性。”中山医院计算机网络中心主任阴忆青告诉记者，“中山医院信息系统的所有应用软件都是整合在一个平台上的。感控是医院信息系统功能的一部分。所以，在感控科提出需求之前，我们就已经进行部分的思考和尝试，并进行相应的技术储备。毫无疑问，这种开发模式在技术上也是一种挑战。”

　　由于独立开发需要医院信息科拥有很强的技术能力和比较充足的人员配备，而合作开发又面临高昂的信息沟通以及开发成本的困扰，因此不少医院选择使用相对成熟的商业软件。也有部分省市在质控等部门的统一调度下安装了统一的感控软件。

　　目前，虽然各家医院感控系统在功能层次上各不相同，但业内对于感控信息系统的整体功能有了较为清晰的共识，即通过临床医护人员主动报告感染病例，以及从电子病历数据库中筛选疑似感染病例和高危人群，获得监控目标，并通过一定的干预措施对特定目标实施干预。一个较为理想的感控信息系统应该包含疑似感染病例搜索、高危因素监测、过程监控与干预等功能模块(见图)。

　　“现在很多感控信息系统将功能集中在危险因素的筛选上，这对于我们来说当然是有价值的，但是我们更希望能够在信息系统内设置一些干预措施。”国内感控专家、中山医院感染管理科主任胡必杰告诉记者。

　　“所以我们尝试着将一些针对感染的干预措施嵌入到临床路径中去，这样就能在时间规范医生的医疗行为。”阴忆青说，“比如发现感染病例之后，系统会建议医生给患者做微生物培养，如果培养结果呈阳性加做药敏试验，从而指导临床选择合适的抗生素，而不是直接凭经验把广谱抗生素‘砸’下去。除此之外，我们还希望在发现感染病例之后，在系统里规范下一步的操作流程，通过一段时间的感染率监测，了解这些干预措施在卫生经济学上的价值。”

数据源搜集难题

　　对于任何一个信息系统，准确的数据源都攸关成败，感控系统也不例外。

　　“目前我们的信息系统对危险因素的收集通过两种方式，一是医生或者护士填写感染病例报告，二是系统自动从HIS、LIS等系统中筛选疑似或者高危病例。系统数据的可靠性是个很大的问题。你必须保证医生和护士输入的信息是准确的，而这其实很难。”湘雅医院感染控制中心主任吴安华告诉记者。

　　“决定一套信息系统能否成功使用的一个关键因素是，降低输入强度。”阴忆青表示，“以填写感染病例报告为例，早这项工作是由医生来做的，但是后来医生的依从性越来越差，改由病房的感控护士完成。即便如此，填报的例数也非常少。所以我们在信息系统里进行了一些关联，以自动获取一些患者的资料，而不需要临床人员重新输入。这样，他们输入的强度就降低了，依从性随之上升。但办法不能一蹴而就，我们还需要不断地改进。现在我们正在普外科试点漏报误报监督机制，将感染病例的漏报和误报纳入临床质量的绩效体系，以促进报告水平的不断提高。”

　　除了重视数据源的质量之外，如何科学有效地处理信息系统输出的数据，也是应用的难点之一。“信息系统很容易给人一种错觉，以为有了这个大网做筛查就万事大吉了。”北京协和医院感染管理办公室主任马小军告诉记者，“现实情况恰恰相反，感控科需要做的事情比以前更多了，因为通过信息系统覆盖到的危险因素大大增加了。”

　　因此，感控信息系统对感控人员的工作方式的改变不是将他们束缚在电脑前，而是让他们带着更清晰的目标更多地深入临床。

　　对于筛选出来的高危人群，一般情况下，感控专业部门会选择其中危险因素比较高的病例给予干预，指导临床医生如何有效地预防。

　　除了院内的感控信息系统之外，往往还需要全国性的监测网络实现数据的分享、分析，从而提升各家医院的整体感控水平。在卫生部医政司的领导下，我国1986年就成立了全国医院感染监控网，当时有9省(市)16所医院参加。1990年，监控网扩大到全国28个省、市、自治区的103所医院;1994年扩大到134所医院，并于1998年起委托湘雅医院全面负责。

　　加入监控网的医院需要每月上报医院的感染数据，除此之外，如今还需要开展每年一次的现患率调查。而这些数据的准确性如何，价值和意义在哪里，却有待进一步探讨。

　　世界卫生组织2002年发布的数据显示，在由其资助的14个国家55所医院的现患率调查结果显示：平均8.7%的住院患者发生了感染。参与调查的医院代表了4个WHO区域(欧洲、东地中海、东南亚和西太平洋)。医院感染发生率高地区的是东地中海和东南亚区域(分别为11.8%和10.0%)，欧洲和西太平洋区域分别为7.7%和9.0%。

　　据世界卫生组织估算，发展中国家的医院感染现患率至少为发达国家的两倍。然而，我国2003年全国医院感染监测网现患率调查结果显示，我国的医院感染现患率为5.22%，远远低于世界平均水平，与部分发达国家5.1%的现患率水平接近。然而，业内普遍承认，中国大陆的感控水平与发达国家相比，相距甚远。

　　造成监测数据与实际情况相去甚远的原因有多种，有各家医院在具体操作中存在的技术问题，也有意识层面的不重视。“我们医院以前参加全国监控网的数据上报，但是现在已经基本不做了。每年一次的现患率调查费用要向医院特别申请，而且在组织实施上确实也有很多现实的困难，我们对自己的数据也没有信心。这样的监测已经完全失去了意义。”一位二级医院的感控人员无奈表示。

　　“其实，现在很多数据我们自己都是不相信的。”马小军告诉记者，“美国NHSN的监测网络包括211家医院。医院要想加入监测网必须经过严格的培训，还需要通过3个月的试用期，在数据采集上有着严格的标准和操作方法的指导，所以他们的数据是可信的。”

　　除了监测数据缺乏可信度之外，中国的医院感染监控网也并没有向入网的医院提供有指导价值的反馈。

　　世界卫生组织《医院获得性感染预防控制实用指南》指出，地区性或者全国性的医院感染监测应在保密的基础上，与网上类似医疗机构共享监测资料，相互比较，以便制定标准和了解趋势。

　　这种做法的优势在于，可以为入网医院提供技术和方法逻辑学支持、强化现行准则和临床实践的执行、促进监测经验和方法交流、加强流行病学研究，包括干预措施效果分析、帮助国家或州评估国家和国际资源的分配。重要的是，采用标准方法和调整率，进行医院间比较，让各家医院对自己的感控水平有正确的定位。

　　“美国NHSN会对监测的数据做翔实的解读，更重要的是列出感染发生率的百分位数的数据矩阵。医院就可以将各种感染专率与同行进行比较，从而发现问题，解决问题。而中国现在正是缺少这种客观的对比数据。北京协和医院现在的做法是，拿自己的数据对比NHSN的结果。”马小军表示。

　　由于缺少沟通和反馈，入网医院在数据上报上也缺乏积极性，每季度的监控信息也需要有偿订阅。“我们希望加入监测网能够对医院的感控工作有所帮助，但是就目前来看，我们上报的数据得不到什么反馈，医院对监控网的重视度也每况愈下。”一位二级医院的感控人员告诉记者。