颧骨颧弓骨折手术治疗21例报告

作者：梁爽,王军　　作者单位：西安医学院附属医院，陕西 西安 710077

　　【摘要】目的：讨论经口内前庭沟切口及下眼睑切口行颧骨颧弓骨折的手术治疗方法。方法：对在我科住院手术治疗的21例颧骨颧弓骨折患者的手术及固定方法进行总结分析。结论：优17例，良4例，优良率达。结论：口内前庭沟切口及下眼睑切口的进路具有操作难度及风险低、易于掌握、复位及固定方便可靠、经济性高等优点，是颧骨颧弓骨折手术的理想路径。内固定应根据骨折类型、移位程度和手术时机等多方面因素综合判定，固定比不固定更可靠。

　　【关键词】 口内前庭沟切口;下眼睑切口;颧骨颧弓骨折

　　颧骨颧弓是面部两侧较突出的骨性支架，位置及解剖结构特殊，易受暴力而发生骨折和移位，约占颌面骨折的19%～25%[1]，并可造成面部畸形及功能障碍。我院于2001年8月至2007年4月间对21例颧骨颧弓骨折的患者采取口内前庭沟切口、部分辅以下眼睑切口的手术进路进行复位，取得了较满意的效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组21例，男17例，女4例，年龄16岁～48岁。其中交通事故8例，工伤7例，打架致伤4例，其他情况2例。 依据X线片及CT三维重建结果，参照Knight和North分类法[2]，(Ⅰ类无需手术，不属于本次讨论范围)Ⅱ类8例，Ⅲ类4例，Ⅳ类3例，Ⅴ类3例，Ⅵ类3例。

　　1.2 手术方法

　　所有病例均在受伤1周内手术。Ⅱ类病例采用口内患侧上颌前庭沟切口进路，一手持窄头长柄骨刀伸入切口将颧弓翘起，另一手在皮外协助复位并初步评估效果。其中3例因被认为复位后的颧弓稳定性较差而用大弧形针将细钢丝穿过颧弓深面给予以皮外悬吊1周～2周。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ类均附加患侧下眼睑切口，在睑缘下约0. 5 cm处切开，沿眼轮匝肌浅面向下分离，越过睑板及眶隔至眶下缘，切开并剥离骨膜暴露骨折线。其中Ⅲ类3例、Ⅳ类2例、Ⅴ类1例、Ⅵ类1例复位后在眶下及颧牙槽嵴两处分别用微型钛板给予坚固内固定，Ⅵ类中2例在颧额缝(均利用伤口)、眶下及颧牙槽嵴三处坚固内固定。

　　1.3 治疗效果评定

　　对病例资料进行半年以上随访，根据术后面部形态，骨折线处有无台阶;有无张口受限、复视、感觉异常或麻木等功能障碍;患者满意程度;X线片或CT片等进行评定。

　　1.4 评定标准

　　优：面部无明显畸形，无功能障碍，患者满意，X线或CT片骨折无间隙。良：面部可观察到患侧颧部稍扁平，无功能障碍，患者基本满意，X线或CT片可见颧上颌、颧额、眶下骨折线对位不完善。差：患侧明显塌陷，触之有台阶，或有张口受限、复视、感觉异常或麻木等功能障碍，与术前比较X线或CT片无明显改善。

　　2 结果

　　Ⅱ类悬吊组优3例，未悬吊组优4例，良1例;Ⅲ类固定组优3例，未固定组优1例;Ⅳ类固定组优2例，未固定组良1例;Ⅴ类固定组优1例，未固定组优1例，良1例;Ⅵ类固定组优2例，良1例(三处固定)。 所有病例切口均甲级愈合，无血肿，术后X线及CT示骨折断端对位对线良好平滑，基本达到解剖复位。经半年以上随诊张口度均可达3 cm，无复视，无神经损伤症状，下眼睑切口瘢痕与皮肤皱折相融合，不影响美观。

　　3 讨论

　　颧骨颧弓骨折的分类方法很多， Knight和North分类法在空间三维立体结构上对颧骨颧弓骨折情况进行了描述，对治疗有较好的指导作用，易于理解记忆，在临床工作及教学中被广泛的使用。

　　影像学检查上，本组中2002年以后的18例病例均在手术前后进行了CT(美国GE公司16层螺旋CT: LIGHTSPEED16)平扫及三维重建,使细微的骨折、空间走向、骨碎片移位及复位效果等情况均得到了良好的显示，一些病例还于术前在计算机上进行了模拟操作。多层螺旋CT三维重建技术较传统X线能够更直观、准确、形象、整体地显示骨折情况，对手术起到很好的指导作用，在诊断、治疗及术后效果评定等方面均具有重要意义，成为目前颧骨颧弓甚至颌面部骨折的检查方法[3]。

　　颧骨颧弓骨折移位后的复位方法较多，巾钳复位法及颧弓单钩切开复位法因适应证少，可操作性差，复位效果不确定，易损伤面神经，术后留有明显瘢痕等诸多缺陷而较少使用。口内前庭沟、颞部、眶周及头皮等部位切口的单独或联合应用成为目前临床上较常用的方法。遵循术后并发症少、术后效果好这一根本原则，笔者认为采取口内前庭沟切口，必要时辅以下眼睑切口作为手术进路，可使手术的难度、风险、费用与术后效果达到较佳的比值。其具有以下几点优势:手术难度低，创伤小：口内前庭沟处突破薄层粘骨膜即可并进入翼颌间隙，减小了因剥离翻瓣造成的损伤。利用这一生理间隙向前可轻易暴露颧牙槽嵴，向上直达颧弓，向后触及下颌升支并探查喙突。下眼睑切口在睑缘下0.5 cm处由浅入深经过皮肤、皮下结缔组织，沿眼轮匝肌下缘越过睑板及眶隔到达骨膜，即可充分暴露眶下骨面。这两处切口短，解剖层次简单清楚，无重要的神经、血管等解剖结构，手术风险及难度低，创伤小，易于掌握操作。复位及固定方便可靠：上颌骨是颧骨骨折手术的重要参照物，颧上颌缝大程度的复位及固定成为了手术成功的重要因素。口内前庭沟切口可充分暴露颧牙槽嵴。下眼睑切口能够直接暴露眶下缘处骨折线，可使复位和内固定在直视下进行[4]。利用这两处切口基本上能够将颧骨与上颌骨充分复位并固定。一些合并有上颌骨骨折的复杂病例，还可延长前庭沟切口行上颌骨复位固定及上颌窦填塞等操作。需复位固定颧额缝的病例，亦可通过延长下眼睑切口至眶外侧的方法予以暴露。术后并发症少，预后好：前庭沟及下眼睑切口路径中无特别重要的解剖结构存在，故术后并发症发生概率及严重程度低。前庭沟切口位于口内，操作时需注意避免损伤翼丛静脉引起出血，如有发生，只需术中填塞压迫，术后留置引流条，局部加压即可，愈后不会留有任何后遗症，亦不影响美观。下眼睑切口相对要求操作技术高些，切口须位于睑板下，一般位于眼睑下0.5 cm,这样可使睑水肿、巩膜外露的发生概率均降至低，且切口隐蔽安全，术后无明显瘢痕畸形，是一种理想的手术路径[5]。经济性好：手术要求条件及费用低，方法容易掌握，单纯采用口内前庭沟进路的手术在局麻下即可进行，附加下眼睑切口亦只需基础加局部强化麻醉，基层医院即可进行，较适合我国的情况要求。

　　在Knight和North的分类中，Ⅱ类和Ⅴ类被认为复位后稳定，无须固定。但在本组病例中仍各有1例发生重新移位。而不稳定型骨折中，却有1例由于移位不严重，复位后未行内固定仍取得了满意的疗效。其他文献中亦有类似报告。因此固定与否，骨折移位的程度和手术时机往往比分型更重要[6]，应根据骨折类型、移位程度和手术时机等多方面因素综合判定。从可靠程度来看，固定比不固定更可靠。在固定部位的选择上，有人提出三点固定的观点[7]，有人提出三处解剖复位两处固定的观点，并认为以颧额缝和颧上颌缝为宜，可以抵抗大嚼肌力。考虑到手术的难度、风险、费用与术后效果的佳比值，对于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及简单的Ⅵ类骨折，笔者更赞成后者。但笔者认为颧骨颧弓骨折后咀嚼肌力往往有较大幅度下降，而且可通过医嘱予以控制，在本组病例中又因切口选择的原因，在眶下及颧牙槽嵴两处进行内固定，也能够取得满意的效果。固定材料方面，近年来临床上微型钛夹板在骨折复位内固定中的广泛应用取得了良好的效果[8]。其具有的复位精确、固位可靠、性质稳定、组织相容性好、操作简便灵活等优点，提高了手术质量和成功率，已经成为内固定的材料。但须注意钛钉进入的部位、方向及深度，避免突入上颌窦或损伤牙根及重要的神经血管等。钢丝因为固位强度低，生物相容性差，发生排斥反应及引发感染的概率高等缺点已经在内固定的使用中逐渐被淘汰，但由于其操作简便、可塑性强等优点在手术中的临时牵引固定及术后悬吊等方面仍将起到重要的作用。

　　【参考文献】

　　[1]丁鸿才，周树夏，刘宝林，等.颌面部损伤1398例临床分析[J].中华口腔科杂志，1979，14(1)：69.

　　[2]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2001：195.

　　[3]韩永顺，徐冶敏，李开成，等.面中部骨折的16层CT诊断[J].中国医学计算机成像杂志，2005，11(3)：161164.

　　[4]朱国雄，黄迪炎，于书娟，等.颧骨骨折睑下切口复位内固定术18例报告[J].现代口腔医学杂志，2003，17(3)：276.

　　[5]魏良富，苗波，李善昌，等.治疗颧骨颧弓骨折手术路径的探讨[J].中华医学写作杂志，2002，9(11)：850851.

　　[6]霍明进，王翠华，赵文华，等.颧骨颧弓骨折不同治疗方法的比较[J].中华实用医学，2002，4(13)：87.

　　[7]王昭领，黄迪炎.颧骨复合体骨折三点固定的临床研究[J].口腔医学研究，2005，21(2)：203204.