低蛋白质饮食对2型糖尿病早期肾病的影响

　作者：陶建勋,米绪华,樊均明　　作者单位：攀钢集团成都医院内科,四川 成都 610066

　　【摘要】目的 探讨低蛋白饮食对2型糖尿病肾病肾功能的影响。方法 53例2型糖尿病患者，随机分为实验组(低蛋白治疗组)和对照组，观察低蛋白饮食对肾功能的影响,观察期6个月。结果 两组患者血肾功能指标治疗前后无显著变化;尿蛋白排除和血清蛋白量有显著变化,治疗后实验组尿白蛋白排泄率明显下降，对照组尿蛋白排泄率有上升,实验组血清白蛋白治疗前后无明显变化,对照组血清白蛋白在治疗后有所下降。结论 低蛋白膳食可以显著减少2型糖尿病早期肾病病人尿白蛋白的排泄，使血白蛋白增多，从而改善营养状况，保护肾功能。

　　【关键词】 糖尿病肾病,低蛋白质饮食

　　ABSTRACT ob[x]jective To discuss the affection of low protein diet on the renal function of the patients with early diabetic nephropathy type Ⅱ.Methods 53 cases were randomly divided into 2 groups: experiment group and control group,the affection of low protein diet on the changes of blood urea nitrogen,creatinine,and serum protein level and urine protein level was observed,follow-up lasted for 6 months.Results The blood renal function index of the patients in both groups had no obvious changes after treatment while the level of urine protein excretion and the level of serum protein increased greatly; after treatment,the excretion of urine protein in experiment group decreased significantly while that in control group increased; no obvious changes of serum protein in experiment group were found after treatment,serum protein in control group decreased after treatment.Conclusion Low protein diet can significantly decrease the urine albumin excretion of the patients with early diabetic nephropathy type II and increase the level of blood albumin,and thus improve the nutritional status and protect the renal function.

　　KEYWORDS diabetic nephropathy low protein diet

　　糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病的严重并发症之一，已成为终末期肾功能衰竭的常见病因。在DN发生发展过程中，蛋白尿与GFR的快速丧失相关，是肾脏预后不良的独立危险因素。因此，尿蛋白程度是判定DN预后的独立预测指标。大量研究已证实，低蛋白饮食能够减少尿蛋白排出，延缓肾功能的丧失并维持其正常营养状况。但由于仍有肾脏病医师和患者对低蛋白饮食治疗的益处所知有限和/或对低蛋白饮食治疗的有效性、安全性持有疑虑，为此，我们对53例2型糖尿病微量蛋白尿肾病患者进行了为期6个月的观察，应用低蛋白饮食与正常蛋白质摄入在等热量摄入的条件下进行对比，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象与方法 将2006年1月至2006年6月在攀钢集团成都医院肾内科门诊就诊的2型糖尿病微量蛋白尿肾病患者，按就诊的先后顺序随机分为实验组和对照组。入选病例均经临床检验确诊为2型糖尿病， 检测8小时尿微量白蛋白符合Mogensen分期第三期糖尿病肾病。其中研究组66例，对照组68 例。两组病人男性44例，女性90例;年龄46～68岁，平均59.2±5.34岁。所有中、重度营 养不良或异常者(体重指数<18.5或≥26、有未控制的中、重度高血压者(血压>21.3/12.7kPa)、有泌尿系统感染及泌尿道疾病者均被筛除。试验前两组病人在性别、年龄、血糖代 谢控制、营养状况、肝肾功能、血压等均无显著性差异(见表1)。

　　表1 试验前两组病人检查结果对比(略)

　　*两组间对比，P值分别为0.87和0.45

　　1.2 方法 对照组和实验组试验前均接受营养医师饮食调查(平日生活及饮食习惯、每日摄食估计量)， 由营养医师安排受试者食谱。受试者每月记录3天进食内容(包含1天节假日)，经营养医师评 价后进行调整，保证治疗的准确执行。其中实验组每日饮食蛋白质按0.7g/kg/d给予，优质蛋白质至少占50%，每日总热量及其它营养素与对照组相同。对照组按糖尿病食品交换份法配制糖尿病治疗餐，热能为104.6～125.5kJ(25～30千卡)/kg/d，其中蛋白质按1.0g/kg/d，脂肪供热25%～30%，多不饱和∶单不饱和∶饱和脂肪酸(P∶M∶S)之比为1∶1∶1，碳水化合物供热50%～60%，饮食中纤维和无机盐、维生素摄入充足。食物所含营养素 量按照中国预防医学科学院等编著《食物成分表》(2004年版)计算获得。研究期为2年。研究期中受试者用药、血糖、血压水平保持稳定。

　　1.3 观察指标 每例病人在治疗前后检查各项指标，包括体重指数、血红蛋白、尿微量白蛋白、尿白蛋白排泄率、血清白蛋白、血清转氨酶、血尿素氮、血肌酐、胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、尿常规、 尿白蛋白排泄率等。

　　1.4 统计分析 数据采用SPSS11.0统计软件包进行方差分析，计数资料用(±SD)表示，P<0.05为有统计学差异。

　　2 结果

　　实验组与对照组病例的观察结果对比见表2。

　　表2 治疗后实验组与对照组检查结果对比(略)

　　2.1 营养状况对比 实验组饮食蛋白质每日45.2±12.6g，对照组每日69.8±11.9g，两组对比有显著性差异(P<0 .01)，营养相关指标如体重指数、血红蛋白等两组间无显著性差异。血清白蛋白研究组治疗后为43.6±2.6g/L，与研究前无显著性差异(P>0 .05)，说明限蛋白质饮食并未使患者营养状况明显恶化;而正常量蛋白质摄入者观察前后 血清白蛋白有一定程度下降，观察前为44.0±3.6g/L，观察后为41.8±2.5g/L(P<0 .05)。

　　2.2 代谢状况对比 治疗后两组空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白对比略有差别，但无显著性差异。两组间血甘油三酯、胆固醇指标无显著性差异。

　　2.3 肾脏功能指标 治疗后两组血肌酐、血尿素氮比较无显著性差异。实验组尿白蛋白排泄率 由治疗前58.4±36.3μg/min降至34.8±27.6μg/min(P=0.001)，对照组由治疗前6 0.4±44.6μg/min升至74.5±61.0μg/min(P>0.05)，两组之间有显著性差异(P=4.3×10-4)。治疗后尿微球蛋白两组间无显著性差异。

　　2.4 其它指标 两组研究前后血压无明显变化，高血压患者应用ACEI类或钙离子拮抗剂类药物控制血压在比较理想水平<21.3/12kPa ，两组患者治疗前后肝功能无明显改变。

　　3 讨论

　　3.1 蛋白质摄入与肾血流动力学的关系 持续的肾小球毛细血管高滤过和高灌注状态，特别是毛细血管静水压升高，可损害毛细血管内皮细胞，导致肾小球滤过膜通透性增加，大分子物质在系膜区沉积，终导致系膜区阻塞，肾小球功能丧失，直到肾功能衰竭[2]。新近的研究[11]都强调小管间质损伤在肾脏疾病进展中的关键作用。越来越多的证据提示肾小球滤过大量的尿蛋白等大分子物质，对处于慢性缺氧状态下的小管细胞有着重要的损伤作用，并导致其周围毛细血管的丧失和血流减少，成为小管间质损伤导致肾功能衰竭的主要机制之一。 很多研究表明，DN患者早期就存在肾小球的高滤过[3]，而高蛋白摄入可能使肾血流量增加而导致肾小球灌注及滤过均增加。高蛋白摄入后使肾小球内有血管扩张作用的前列腺素E2、前列腺素F1α合成增加;也有人认为高蛋白摄入可能导致胰升糖素分泌增加，或是与精氨酸在代谢过程中增加了内源性舒张因子(一氧化氮)的形成有关。而低蛋白摄入可缓解上述改变。此外，低蛋白摄入常伴随着磷摄入减少，可以改善高磷血症，减少肾小管和间质的钙磷沉积，肾脏损害减轻[4，5]。因此限制蛋白质摄入对减轻肾小球的高滤过和高灌注、肾小管及间质的损害均有益处。

　　3.2 早期DN与限蛋白饮食 早期DN(微量白蛋白尿期)是DN治疗的关键时期，若不采取干预措施 ，90%以上病人会发展为临床肾病。在早期DN就实行低蛋白质饮食可明显降低尿白蛋白排泄 率(urinary albumin excretion rate,UAER)，这在实验性糖尿病小鼠和正常肾功能病人中都得到了肯定的结果[6，7]。本研究所选病人均为早期DN，经过6个月的严密观察， 实验组病人UAER显著下降(P=0.001)，而对照组病人UAER略有上升(P>0.05)。 说明限蛋白膳食可以保护肾脏功能，延缓DN的发展。并且，限蛋白质饮食能改善患者碳水化合物代谢，缓解胰岛素抵抗，提高胰岛素的敏感性。但UAER受血压、药物、血糖控制情况以及有无泌尿系感染等因素的影响，因此在分析研究结果时应综合考虑这些影响因素。

　　3.3 蛋白质来源及种类 肾小球滤过率(GFR)对蛋白负荷的反应常因蛋白质种类而异，一般认为优质动物蛋白质摄入可以获得较多的必需氨基酸，有利于纠正DN患者体内必需氨基酸不足的状况，而且动物蛋白不易诱发肾小球高滤过，所以可适当增加动物蛋白的比例。有学者以鸡、鱼肉(称白肉) 为动物蛋白来源，可以使GFR显著下降，可能与白肉中Gly、Ala、Arg等与肾血流动力学有关的氨基酸含量较少有关，或与含亚麻酸较多有关。也有研究表明少量纯植物蛋白膳食同样可以降低尿蛋白，但其长期效果不能肯定。因此在确定摄入蛋白质的种类时，应综合考虑，权衡动物蛋白和植物蛋白的利弊，以选择佳蛋白质摄入方案。本文对此尚没有进一步的研究。

　　3.4 监测营养状态 过度限制蛋白质膳食在减少产生蛋白来源废物的同时也会导致内生蛋白分解代谢的加强，容易引起营养不良。因此对接受营养治疗病人的营养状况需给予严密的 检查和评估，并根据病情变化及时调整热能与蛋白质的摄入。一般通过人体测量、临床和生 化检查、膳食与代谢情况初步评定人体组成成分的变化，并结合病史及临床表现作出综合评价[8]。本研究表明适当限制早期DN病人的膳食蛋白质不会发生营养不良，体重指数、血红蛋白、血清白蛋白等无明显变化。而正常量蛋白质摄入的病人血清白蛋白有一定程 度下降(P=0.009)，这可能与高蛋白饮食降低自身蛋白质的合成、不利于恢复或维持总氮平衡和血浆白蛋白浓度有关。

　　3.5 虽然大量的研究已支持限制蛋白饮食可预防或延缓DN的进展，但是确定一个适宜的蛋白摄入量仍是当前研究的方向之一。美国医学界认为RDA的成人每日0.8g/kg蛋白质摄入量 同样也适用于DN患者，也有部分报道认为低于0.6g/kg/d的摄入量会引起营养不耐受[9]。本研究结果表明早期DN患者膳食蛋白质摄入量在0.6～0.8g/kg/d，既有利于DN的防治，也不会引起蛋白质过度缺乏。

　　综上所述，低蛋白饮食对延缓糖尿病肾病进展的效果是肯定的[10]。低蛋白饮食对于进展从早期至ERSD所需时间的作用的量化可以通过实际蛋白摄入量、基础GFR下降速度等计算获取。根据MDRD研究A的结果，坚持低蛋白饮食近9年可以延缓肾替代治疗达1年以上。MDRD研究B (CKD患者接受极低蛋白饮食)发现，若坚持饮食4年可以延缓进入透析治疗达8月。对MDRD的进一步分析表明，低蛋白饮食对于肾病进展有明确的好处。与低蛋白饮食(0.6 g蛋白/kg体重/d)比较，患者接受极低蛋白饮食(补充氨基酸/酮酸的0.3—0.4 g/kg体重/d)约3年可以赢得15月。MDRD 研究A 还发现了严格血压控制(92mmHgvs107mmHg)的益处。可以推算9.4年的严格血压控制可以延缓透析1.2年。分析低蛋白饮食和严格血压10年后的联合效益表明两者有叠加效益：两者联合治理可以延缓进入ERSD近2.5年。其他的好处还在有利于患者生活质量提高(尤其对于不开始透析方面)，以及减少医疗费用和营养成本的降低等经济获益。设计良好的低蛋白饮食对于其他肾脏保护策略的叠加益处的证据应该得到补充。对DN的佳处理应该包括在更广泛DN患者随诊中的营养治疗。因此我们提倡在DN早期，肾脏病变尚处于可逆阶段给予适当的限蛋白饮食，摄入0.6～0.8g.kg-1/d或占热能10 %的蛋白质是安全的，蛋白质应有50%以上来源于优质蛋白质。由于限蛋白饮食的长期安全性还未完全证实，因此在实施过程中需密切监视病人的营养状态和氮平衡。必要时可同时应用酮酸强化营养治疗。由此可以相信，理想的血糖控制、及时的降压治疗加上早期合理平衡的低蛋白饮食将有效地预防糖尿病肾病的发生和发展。