腹腔镜下上尿路解剖与腹膜后腹腔镜肾癌术

　 作者：高新,方友强,周祥福,邱剑光,刘小彭　　作者单位：中山大学附属第三医院，广东 广州，510630
   Laparoscopic upper urinary tract anatomy and retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy GAO Xin,FANG Youqiang,ZHOU Xiangfu,et al.Dept. of Urology,the Third Affiliated Hospital,SUN Yatsen University,Guangzhou 510630,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To analyze the relationship between laparoscopic characteristics of upper urinary tract anatomy and clinical effects of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy in order to explore surgical skills of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy.Methods:Sixtythree cases with localized renal carcinoma were enrolled in this study.Among them,tumor of 35 cases were in the left kidney and 28 cases were in the right kidney.The maximum diameter of tumor were 1.5cm to 8.2cm with an average diameter 3.6cm.All patients underwent retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy according to characteristics of upper urinary tract anatomy.Routinely,retroperitoneal space was created and laparoscopic dissociation of dorsomedial kidney was performed in bloodless plane.After ureter was dissected,renal pedicle was dissocaited and HemOlock ligation of renal vessels was done before clipping the vessels.Then,fully free kidney was found when dissociation around the renal anterior diastema was finished.Results:All the operations were successful with no case transferred to open operation.No case had blood transfusion and severe complications during surgery.The mean operative time was 48min (range from 35 to 90min).The mean intraoperative blood loss was 40ml (range from 20 to 150ml).All patients discharged from hospital 3 to 7 days after surgery.Followup was carried out for 5 to 34 months in 62 patients.Only one case suffered from retroperitoneal lymph node me[x]tastasis.Others had no local recurrence or distant me[x]tastasis by ultrasound and chest Xray inspection.Conclusions:Dissociation of perirenal space in bloodless plane and related surgical skills of handling renal pedicle according to laparoscopic characteristics of upper urinary tract anatomy can reduce intraoperative blood loss and complications.

　　【Key words】 Renal neoplasms;Retroperitoneal laparoscopy;Nephrectomy;Anatomy

　　性肾切除术是局限性肾癌的标准治疗方法[1]。传统的开放性肾癌术患者创伤大，疼痛重，呼吸受限，恢复慢，住院时间长，可并发切口感染或切口疝。近年随着腹腔镜外科器械及技术的不断发展，腹腔镜肾癌术在临床上已经逐渐代替开放手术成为治疗局限性肾癌微创、安全、有效的方法[2]。2002年5月至2008年7月我院为63例局限性肾癌患者根据腹腔镜下上尿路解剖特点行腹膜后腹腔镜肾癌术，疗效满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 局限性肾癌患者63例，其中男33例，女28例;35～71岁，平均47岁;右侧28例，左侧35例;肿瘤大径1.5～8.2cm，平均3.6cm。43例体检时B超发现，12例因腰部不适就诊发现，8例因无痛性全程肉眼血尿就诊发现。所有患者术前均经CT和(或)MRI检查确诊，排除局部淋巴结及远处转移。术前临床分期：T1N0M0 45例，T2N0M0 18例。IVU及肾脏ECT检查示对侧肾功能正常。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 后腹腔间隙的建立 采用气管插管全麻，取健侧卧位，垫高腰桥。腋中线髂嵴上2横指处作2cm切口,钝性分离至腰背筋膜下，手指分出腹膜后腔，将腹膜推向腹侧，置入乳胶自制气囊,注气600～800ml，维持5min,取出气囊。手指引导下分别在腋前线肋缘下和腋后线肋缘下各穿刺10mm、5mm Trocar，于腋中线切口置入 0°腹腔镜，充入CO2气体，建立后腹腔间隙，压力维持在12～15mm Hg。置入相应器械，肥胖患者先用超声刀锐性切除部分腹膜外脂肪组织，以利手术操作。

　　1.2.2 游离肾脏 在腰方肌外缘钝性纵向推开侧锥筋膜与腰方肌的连接部，显露腰方肌筋膜与肾筋膜后层的仅含少许疏松结缔组织的无血管平面，钝性游离肾脏后内侧，上至膈肌下方，向内游离时右侧手术先找到腔静脉，左侧则先找到生殖腺静脉或输尿管，以输尿管为解剖标志向上分离找到肾蒂，观察到肾动脉搏动后，用吸引器配合超声刀分离出肾动脉主干，超声刀切开肾动脉鞘膜，结合直角钳钝性分离显露肾动脉，中号HemOlock夹闭已游离显露的肾动脉，观察肾静脉是否塌陷及肾脏颜色，小心游离已显露动脉的周边组织，确认无其他异位动脉存在。中号HemOlock结扎并切断游离的输尿管远端，此时，由于肾脏血供被阻断，肾静脉变得疲软，可从容游离并用大号HemOlock结扎并剪断肾静脉及其属支。再于腹膜返折的深面，肾筋膜前层与融合筋膜之间无血管平面，即肾筋膜前间隙，沿该层面向上分离至肾上腺，如遇肾上极肿瘤，则切除同侧肾上腺。于肾筋膜前间隙充分游离肾脏，完整离断肾脏与周边组织。

　　1.2.3 取出标本 先降低气压至5mm Hg，观察术野有无活动性出血。将切除的肾脏及周围组织放入标本袋，向内下方延长腋前线肋缘下穿刺孔，沿肾脏长轴将其取出，关闭切口，经腋中线切口留置腹膜后引流管。

　　1.2.4 术后处理 术后常规应用抗生素3～5d预防感染;术后1～3d拔除腹膜后引流管。

　　1.2.5 术后随访 术后第3、6、12个月门诊复查，1年后每年复查1次，检查血尿常规、肝肾功能、胸片及腹部B超。

　　2 结 果

　　所有手术均获成功，无中转开放手术，术中1例穿破后腹膜，镜下予以缝合后继续手术，无并发症发生。手术时间35～90min，平均48min;出血20～150ml，平均40ml;术后8～18h恢复饮食，24～36h下床活动;术后3～7d出院。62例患者术后随访5～34个月，仅1例出现腹膜后淋巴结转移，余经B超及胸片检查未见局部复发或远处转移。术后病理报告示：肾透明细胞癌58例，肾乳头状细胞癌4例，嫌色细胞癌1例。

　　3 讨 论

　　既往认为直径<5cm的局限性肾癌是腹腔镜肾癌术的佳适应证。近年随着腹腔镜技术的提高及手术经验的不断积累，腹腔镜肾癌术的适应证日益拓宽[3]。国内外研究发现，无论是手术安全性还是中远期疗效，肿瘤大小已不再是制约腹腔镜手术的主要因素,对于腹腔镜操作较熟练的泌尿外科医师，只要肿瘤无瘤栓、未侵犯下腔静脉等大血管，腹腔镜肾癌术是可选择的治疗途径之一[46]。目前认为T1N0M0 及T2N0M0 期肾癌患者均可行腹腔镜肾癌术。

　　腹腔镜肾癌术有经腹腔途径和经后腹腔途径，对于采用哪种手术途径主要根据术者的经验和对上尿路解剖操作的熟练程度而定。腹膜后入路泌尿外科医师较熟悉,比经腹腔更易处理肾蒂,更符合泌尿外科的手术原则,术中不需切开后腹膜,不受腹腔脏器干扰，能避免腹腔污染和肿瘤种植，暴露简便,不受既往腹腔手术、外伤史等引起的粘连限制，能大程度避免腹腔内肠损伤、肠麻痹和腹膜炎等并发症的发生;但腹膜后入路也存在手术空间及视野相对狭小、肥胖患者肾周脂肪多、缺乏清晰的解剖标志、操作稍复杂及对术者技术要求高等缺点[7]。因此，熟悉腹腔镜下上尿路解剖，充分利用后腹腔入路的手术优势，采取相应的手术技巧克服这些缺点，能有效提高手术效率，减少手术并发症的发生。本组63例患者全部根据腹腔镜下上尿路解剖，特别是前期我们已提出的肾周筋膜间隙解剖特点进行手术，选择无血管平面先处理肾蒂，再游离切除肾脏及周围组织[8]。我们的研究显示术中出血平均少于50ml，无中转开放手术，手术时间基本控制在90min，术后随访疗效满意。在本组研究中，我们认为以下是手术顺利完成的关键：(1)无血管平面的进入：腹膜后腹腔镜肾癌术，准确辨认并有序进入肾周无血管平面是节省手术时间、减少出血的关键，建立后腹腔间隙后，先游离腹膜外脂肪外侧的侧锥筋膜，在其外侧用超声刀或电钩切开进入肾筋膜外间隙，此时可看到白色蜘蛛丝样疏松网状组织，钝性向脊柱中央方向推开这些组织后即可快速找到腰肌前方搏动的肾蒂;(2)肾动脉的夹闭和切断：肾动脉的充分游离是完成手术关键的一点，术中需将肾动脉周围组织充分游离、切断，可用超声刀切开肾动脉鞘膜，结合直角钳钝性分离显露肾动脉，中号HemOlock夹闭已游离显露的肾动脉，HemOlock的前端一定要超过血管缘，好能与血管长径垂直，避免血管夹在另一个血管夹之上;同时，观察肾静脉是否塌陷、肾脏颜色改变及肾疲软改变，小心游离已显露动脉周边组织，确认肾脏无其他异位动脉存在;(3)分离肾筋膜前间隙：即肾筋膜前层与融合筋膜之间的无血管区，该层组织在自然状态下起牵引肾脏作用，可把整块组织悬吊起来，使肾背内侧的分离变得更加容易。此间隙肾筋膜前层位于融合筋膜的浅面，术中在肾背内侧处理完肾蒂后再推开融合筋膜，进入肾筋膜前间隙，在左侧，沿此平面向上可将降结肠、胰尾和脾向内游离，显示左肾蒂前方和腹主动脉;在右侧，可将升结肠、十二指肠、胰头部和胆总管向内侧游离，显示右肾蒂前方和下腔静脉，达到充分游离肾脏，完整离断肾脏与周边组织的效果[8]。术中应仔细辨认筋膜层次，避免在融合筋膜外层分离，因其外层与结肠外缘组成的结肠外侧三角是结肠系膜的直血管和腹膜外脂肪，在此三角内分离易造成出血。

　　总之，我们认为通过掌握腹腔镜下上尿路的解剖特点，选择无血管平面入路解剖肾周间隙，并采用相应的手术技巧处理肾蒂行腹膜后腹腔镜肾癌术能有效减少术中出血，保持术野清晰，使腹膜后腹腔镜手术变得更加容易，降低手术并发症的发生，又可达到肾癌术的疗效要求。