肾母细胞瘤40例临床病 理分析

　作者：封琳,靳丹,潘毅,张连郁　　作者单位：焦作市第二人民医院病理科，河南 焦作 454001;天津医科大学附属肿瘤医院病理科，天津

　　【摘要】 目的 探讨肾母细胞瘤的临床病理学特征及其对患者预后的影响。方法 对40例肾母细胞瘤患者的临床及病理资料进行回顾性分析。结果 肿瘤细胞呈小管状、乳头状、肾小球状及基底细胞状排列，并可见幼稚的黏液样细胞和纤维母细胞样梭形细胞，还可见平滑肌、横纹肌、骨、软骨及脂肪组织。40例中混合细胞性15例，富于间质性10例，囊性部分分化性4例，高分化上皮性1例，有间变成分6例，肉瘤性成分4例。临床分期：I期15例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。40例中29例获得随访，10例失访，1例拒访。29例中生存期超过10 a者5例(囊性部分分化性4例，高分化上皮性1例)，超过5 a者10例(混合细胞性6例，富于间质性4例 )，14例复发者中5例(间变成分3例，肉瘤性成分2例)有血行转移而死亡，生存期8～37.5个月，另9例复发后手术切除仍健在。结论 肿瘤组织分化程度、肿瘤复发、血行或淋巴结转移是影响肾母细胞瘤预后的主要因素。

　　【关键词】 肾母细胞瘤;病理特征;预后

　　Clinical pathological analysis of 40 cases of nephroblastoma　FENG Lin,JIN Dan,PAN Yi,et al　1.Department of Pathology,the Second People′s Hospital of Jiaozuo City,Jiaozuo 454001;2.Department of Pathology,the Affiliated Cancer Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300060,China

　　Abstract: ob[x]jective To probe the clinical pathological features of nephroblastoma,which is also called Wilm′s Tumor(WT).Methods Clinical and pathological data of 40 patients with nephroblstoma were analyzed retrospectively.Results Histologically,tumor cells arranged into forms of tubular,papillary,glomerulus-like or basal cell structures,surrounded by immature mucoid cells and fibroblast-like spindle cells.Smooth muscles,striated muscles,bones,cartilage and adipose tissues could be seen.Of the 40 cases,there were mixed-cellularity nephroblastoma(15 cases),nephroblastoma rich in stroma (10 cases),cystic partially differentiated nephroblastoma (4 cases),well-differentiated epithelial nephroblastoma (1 case),anaplastic nephroblastoma(6 cases),and sarcomatous nephroblastoma (4 cases).The distribution of the 40 patients according to the surgical stage was:stageⅠ15,stageⅡ20,stageⅢ4 and stage Ⅳ1.Twenty cases out of the 40 cases were followed up,10 without follow-up visit,and one refused follow-up visit.Of the 29 cases,five cases had a life span over 10 years(4 cases of cystic partially differentiated nephroblastoma,one case of well-differentiated epithelial nephroblastoma),10 cases with a life span over 5 years(6 cases of mixed-cellularity nephroblastoma,4 cases of nephroblastoma rich in stroma);of the 14 recidivist,5 cases with a life span of 8 months to 37.5 months (3 cases of anaplastic nephroblastoma,2 cases of sarcomatous mephroblastoma) died of hematogenous me[x]tastasis,the left 9 recidivist are still living and in good health after treated with exairesis.Conclusion The major factors effecting nephroblastoma prognossis were the histodifferentiation degree of the tumor,tumor recidicism,hematogenous me[x]tastasis or lymphonode me[x]tastasis.

　　Key words: nephroblastoma;pathological features;prognosis

　　肾母细胞瘤又称韦尔姆斯瘤，是婴幼儿常见的恶性实体瘤之一[1]，占15岁以下小儿泌尿生殖系统肿瘤的80%以上，发病高峰为3岁，偶见于成人[2]。肾母细胞瘤是一种高度恶性肿瘤，其预后与患者的年龄、临床分期、肿瘤大小、细胞分化有关。现将天津医科大学附属肿瘤医院经病理确诊的40例肾母细胞瘤患者的临床及病理资料总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　天津医科大学附属肿瘤医院病理科1980年1月至2007年7月收治并确诊的肾母细胞瘤40例，均具有完整的临床诊断及治疗记录。40例中儿童患者38例，其中女18例，男20例，年龄0.5～16岁，平均4.5岁;成人男女各1例，分别为45岁及20岁;多以腹部包块就诊，少数有血尿、腹痛。左肾17例，右肾23例;临床分期[3]：I期15例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。

　　1.2 治疗及预后

　　本组40例均行手术切除肿物;术后规律化学治疗，并依据手术情况及临床分期给予相应放射治疗。40例中，29例获得随访，10例失访，1例拒访。29例中生存期超过10 a者5例(囊性部分分化性4例，高分化上皮性1例)，超过5 a者10例(混合细胞性6例，富于间质性4例 )，14例复发者中5例有血行转移而死亡，生存期8～37.5个月(间变成分3例，肉瘤性成分2例);另9例复发后手术切除及化疗，至今健在。

　　1.3 肿瘤大体观

　　肿物或为肾内瘤块，或在肾包膜下呈弥漫性生长。直径6～15 cm，其中18例直径超过10 cm，界限较明显。切面灰白灰红色，质软细腻，鱼肉状;可见出血坏死及囊性变。并可见包膜侵犯及肾周脂肪组织浸润。

　　1.4 组织学形态

　　肿瘤主要由3种基本成分构成：未分化的胚芽组织、间胚叶性成分和上皮样成分。(1)胚芽细胞：瘤细胞呈小圆形，胞浆极少，胞核染色质粗糙，核仁明显;(2)间胚叶性成分：以幼稚的黏液样细胞和梭形细胞为主，也可出现脂肪、平滑肌、横纹肌、骨和软骨组织，分化程度差别较大;(3)上皮样成分：瘤细胞可呈小管、乳头状、移行细胞及基底细胞状排列，也可见柱状细胞、鳞状细胞、和向神经内分泌分化的细胞。这3种成分按比例不同可分为分化良好型(预后良好型)和分化不良型(预后不良型)。分化良好型包括：(1)低度恶性：其中囊性部分分化性4例，高分化上皮性1例;(2)中等恶性：其中混合细胞性15例，富于间质性10例;分化不良型包括间变性6例，肉瘤性4例。

　　1.5 免疫组织化学

　　上皮成分表现为上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)阳性19例，间胚叶性成分表现为Vimentin阳性37例，有平滑肌和横纹肌细胞分化者Desmin阳性6例，有神经成分分化者神经元特异性烯醇酶(neurone specific enolase,NSE)阳性4例，EMA阳性的其中5例生存期超过10 a，Vimentin阳性的其中8例生存期超过5 a，Desmin阳性的1例生存期超过5 a，NSE阳性的1例生存期超过5 a。

　　2 讨论

　　2.1 临床特点

　　婴幼儿好发，本组病例87.5%(33例)出现于6岁以前，其中17例发生于2～6岁，16例见于2岁以前;常见的表现为无症状性腹部包块，以无意或查体时发现腹部包块而就诊，包块位于上腹季肋部一侧，表面光滑，呈实性，多无明显压痛。偶见血尿、恶心、发热等;超声和CT检查均可见肾内占位性病变。

　　2.2 病理学特征

　　多数肾母细胞瘤为单个实性肿块，圆形，边界清楚，质软，直径6～15 cm，切面灰白灰红色，可有出血、坏死及囊性变。肿瘤主要由3种基本成分构成：未分化的胚芽组织、间胚叶性成分和上皮样成分，但各成分比例不同[3-5]。胚芽细胞：瘤细胞呈小圆形，胞浆极少，胞核染色质粗糙，核仁明显。间胚叶性成分：以幼稚的黏液样细胞和梭形细胞为主，也可出现脂肪、平滑肌、横纹肌、骨和软骨组织，分化程度差别较大。上皮样成分：瘤细胞可呈小管、乳头状、移行细胞及基底细胞状排列，也可见柱状细胞、鳞状细胞、和向神经内分泌分化的细胞。这3种成分按比例不同可分为分化良好型(预后良好型)和分化不良型(预后不良型)。

　　2.3 分子遗传学进展

　　众多研究表明，肾母细胞瘤的发生与其他人类肿瘤一样是多基因参与的复杂过程，涉及到多个基因：抑癌基因肾母细胞瘤1、p53[6-7]、癌基因mdm2[8]以及凋亡相关蛋白Survivin、Fas等[9]。它们在不同时期不同阶段通过各种途径被激活或灭活，而导致肿瘤的发生。肾母细胞瘤相关基因的研究为临床治疗及预后的预测也提供了新的思路。随着肾母细胞瘤分子遗传学机制研究的不断深入，肾母细胞瘤的生物治疗将呈现出良好的应用前景。

　　2.4 鉴别诊断

　　肾母细胞瘤依其所含成分的不同而要与相对应之肿瘤鉴别。胚芽细胞成分为主时需与小细胞肿瘤鉴别，如小细胞癌、淋巴瘤、神经母细胞瘤等;间胚叶性细胞丰富时需与相应的肉瘤肿瘤鉴别，如纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤等。未分化的胚芽组织、间胚叶性间质和上皮样成分是肾母细胞瘤的主要诊断依据，即使单形态的肾母细胞瘤也只是以一种成分为主，多部位取材，应可以发现另外成分的存在，从而确定诊断。

　　2.5 临床治疗

　　手术治疗：一旦确诊应尽早手术切除。本组40例患者均行手术切除。化学治疗：肾母细胞瘤手术治疗后必须进行化学治疗，应用必要的术前化学治疗和坚持术后规律化学治疗。常用的化学治疗药物有长春新碱和阿霉素等。放射治疗：肾母细胞瘤对放射线敏感，依据手术情况及临床分期给予相应放射治疗。本组Ⅱ期以上者25例，均实施瘤床或残余灶照射治疗。

　　2.6 预后

　　通常单侧的、组织学间变不明显的病例存活率可达80%以上，但其疗效和预后受多方面因素影响。作者认为，下列因素对预后的预测有重要参考价值：(1)年龄：2岁以下患儿，5 a生存率明显高于2岁以上者;(2)分期：美国肾母细胞瘤研究组根据肿瘤在诊断时的扩散程度，将患者分为4期。Ⅰ期：肿瘤局限于肾内，手术可完全切除。Ⅱ期：肿瘤已扩展至肾外，但亦能完全切除。Ⅲ期：肿瘤已扩散，但局限于腹腔内，无血行转移，不能完全切除。Ⅳ期：出现血行转移，如肺、肝、脑等转移。Ⅴ期：双侧肾母细胞瘤。Ⅰ期和Ⅱ期患者预后相对较好，特别是组织分化良好的Ⅰ期患者，年龄小于2岁，肿瘤重量小于550 g是预后良好的独立性指标;(3)肿瘤体积：肿瘤直径<10 cm的预后较好;(4)肿瘤细胞间变：组织学与预后相关的因素是高度间变，核增大3倍，核分裂象多者，灶性间变者预后较差，弥漫性间变预后差;(5)肾小管样分化，有肾小管样分化或有肾小球样分化者预后较好[10]。

　　影响肾母细胞瘤预后的主要因素为组织分化程度、是否复发、血行或淋巴结转移情况，合理采用手术、化学疗法和放射治疗等综合治疗手段，可明显提高肾母细胞瘤的生存率。