乳腺癌的实验室普查与诊断

乳腺癌(mammary carcinoma)是人类常见的一种恶性肿瘤，也是女性主要恶性肿瘤之一。 就世界范围而言，妇女乳腺癌新患年均约120万，约50万妇女死于乳腺癌。乳腺癌5年生存率约50%～60%，近50%患者治疗后复发转移。晚期乳腺癌患者平均生存时间仅18～30个月。各国因地理环境、生活习惯的不同，乳腺癌的发病率有很大差异。北美和北欧大多数国家是女性乳腺癌的高发区，南美和南欧一些国家为中等，而亚洲、拉丁美洲和非洲的大部分地区为低发区。在北美、两欧等发达国家，女性乳腺癌的发病率居女性恶性肿瘤发病率的首位。据美国癌症协会估计，美国每年有12万乳腺癌新发病例，发病率为72．2／10万。乳腺癌在我国各地区的发病率也不相同，在世界上我国虽属女性乳腺癌的低发国，但近年来，女性乳腺癌在大城市如北京其发病率仅略低于肺癌而居于第二位。如今乳腺癌的发生率稳步增长，但其死亡率却逐步下降。这得益于对乳癌的早期发现和更有效的治疗。

　　乳腺癌是指乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度所发生癌变的疾病。临床以乳腺肿块为主要临床表现。 乳腺癌具有女性中发病率高，颇具侵袭性，但病程进展缓慢，自然生存期长等特点。

　　绝大多数乳腺癌的病因尚不清楚，许多风险因素已经确定。这些风险因素包括：女性、年龄增长、有年轻乳腺癌患者的家族史、初潮早、绝经迟、高龄产胎、长期激素替代治疗、以前有过放射治疗史、乳腺良性增生病、BRCA1及BRCA2基因突变。然而，除性别和女性的年龄增长外，这些因素仅与少数乳腺癌有关。有明显乳腺癌家族史的妇女应根据NCCN遗传学家庭筛选指南做出评估。乳腺癌危险性增加的妇女（通常指乳腺癌5年风险性超过1.67%）可考虑减少风险策略。

　　在我国，随着医生和公众对乳腺癌的关注，已经针对这一疾病的诊治做了大量的工作：一、专家呼吁、积极推动普查和诊疗。二、在卫生部的支持、国家及地方政府支持下逐步推动乳腺癌普查。三、乳腺癌的筛查、诊断、鉴别诊断的方式及设备的改进。四、乳腺癌治疗前后的观察，尤其是转移与否的观察。五、多项联合检查的方法普查。

　　目前乳腺癌主要的实验室检查有三个方面，即常规肿瘤标志物检查、激素受体检查和癌基因诊断检查：

　　一、常规肿瘤标志物检查：肿瘤标志物是指由肿瘤细胞所产生，存在于血液、细胞、组织或体液中，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶和多胺等，目前临床上常用的肿瘤标志物大多是肿瘤相关抗原。这些标志物并非肿瘤细胞所特有，而是由于肿瘤细胞的表达量明显增加，从而与正常细胞之间存在量的差异。

　　1、癌胚抗原(CEA)：为非特异性抗原，在许多肿瘤及非肿瘤疾病中都有升高，无鉴别诊断价值，即脏器特异性差，可手术的乳腺癌术前检查约20%～30%血中CEA含量升高，而晚期及转移性癌中则有50%～70%出现CEA高值，在普查中缺乏优势。

　　2、血清铁蛋白：血清铁蛋白反映体内铁的储存状态，对肿瘤的辅助性诊断有意义。在乳腺癌复发转移时，SF含量明显升高。

　　3、单克隆抗体：用于乳腺癌诊断的单克隆抗体CA15－3对乳腺癌诊断符合率为33.3%～57%,但在乳腺癌的初期敏感性较低。

　　肿瘤标志物检查临床应用尚无足够的特异性和敏感性。应用多种标记物作为联合指标，可提高诊断价值，但亦只限于较晚期的乳腺癌病倒，对早期病倒亦无足够的敏感性。

　　二、激素受体检查

　　激素受体检查目前主要用于制订乳腺癌术后辅助治疗的方案及其预后的判断。目前用于临床的有：雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）检查。

　　乳腺癌细胞的生长素受体类固醇激素如雌激素、孕激素和雄激素等；生长因子如表皮生长因子家族，胰岛素样生长因子等多种因子的调控。其中雌激素及其受体ER在乳腺癌的发生发展中的作用已得到深入的研究和广泛的认同。ER阳性意味着内分泌治疗有效率高，预后较好。如果ER和PR均为阳性，则治疗有效率更高，实际上PR阳性比单独ER阳性的意义更大，提示PR在乳腺癌的发生和治疗中有非常重要的作用。同时临床资料和实验结果也支持孕激素及PR在乳腺癌细胞的增殖中发挥重要作用。

　　三、癌基因诊断检查

　　分子靶向治疗， 分子诊断，基因学及蛋白学不再是未来的设想，而是日常作决定必不可少的组成部分。” ——美国临床肿瘤协会主席

　　1、Her-2 基因

　　Her-2定位于17号染色体长臂q11.2～12位，编码185kD具有跨膜酪氨酸激酶活性的生长因子受体。在Her-2基因激活的研究中表明，在原发性乳腺癌中，Her-2基因扩增率一般在20%～30%。关于Her-2与乳腺癌关系的研究，目前多以免疫组化法检测Her-2在乳腺癌细胞中的表达情况，且多数结果表明其在癌细胞中的表达明显高于正常组织或癌旁组织，但阳性表达率报道各不相同。有学者应用差别PCR技术检测50例乳腺癌中Her-2基因的扩增情况，研究结果显示Her-2基因扩增与淋巴结转移密切相关，有腋淋巴结转移的乳腺癌组织中Her-2扩增率为54.5%，无腋淋巴结转移的乳腺癌组织中扩增率为23.5%，两者差异显著，但与患者年龄、肿瘤大小、临床分期、ER、PR无相关性。亦有转移研究表明，Her-2表达阳性率在浸润性导管癌高，这表明Her-2可望成为识别乳腺癌一个特殊亚群的标志物。它对乳腺癌的恶性程度、癌细胞的侵袭、淋巴转移及患者预后的判断具有重要价值，并且Her-2还有希望作为基因治疗和药物作用的靶点。已有厂家开发Her-2作可溶性样品中检测试剂盒投放市场，正在申请审批。

　　目前用于测定Her-2表达水平的方法有几种 ：

　　1）免疫组化法（IHC）

　　优点：低成本；好操作；试用面广；使用普通显微镜

　　缺点：分析前事件对结果有影响；标本固定时间；抗原修复过程的影响；抗体的类型－多克隆抗体还是单克隆抗体；系统控制样本的性质

　　2）荧光原位杂交（FISH）

　　优点：客观的计数系统；内置的包含两个HER－2/neu信号的内部控制系统。

　　缺点：成本高；出结果时间长；需要荧光显微镜；切片不易保存。

　　3）显色原位杂交（CISH）

　　2、BRCA1基因

　　大量的实验结果表明BRCA1基因为抑癌基因，其抑癌作用可能是通过其蛋白对其它基因的表达及细胞分化、增殖的调控实现的。研究表明，乳腺癌的BRCA1突变率不仅与其流行病学资料有关，而且与研究对象的种族有关。在散发性乳腺癌中检测出BRCA1基因突变的报道并不多见，而且报道的突变率较低，突变位点也不一致，因此一般认为散发性乳腺癌BRCA1的突变位点比较分散。

　　3、CyclinD1

　　CyclinD1癌基因于1991年被发现，为目前的癌基因，位于11q13，编码一个由295个氨基酸组成的蛋白质，属于细胞周期蛋白家族。

CyclinD1癌基因在多种肿瘤中表现为基因扩增或过表达，约15%～20%的乳腺癌患者存在该基因的扩增。CyclinD1癌基因扩增和蛋白表达之间的关系并非一致，通常蛋白过表达高于基因扩增。

　　4、hMSH2基因

　　hMSH2基因是错配修复系统的主要成员,它的突变将使编码蛋白量下降或产生缺陷蛋白，从而引起癌基因和抑癌基因等一系列改变。hMSH2基因和polβ基因表达的异常可以触发一连串的反应,后引起BRCA1、BRCA2、P53等基因突变，从而导致乳腺癌的发生。

　　5、PCNA

　　增殖细胞核抗原(PCNA)是细胞周期蛋白的一种，其生理功能是DNA多聚酶D的辅助蛋白,在合成DNA时促使DNA链延长。PCNA高表达与乳腺癌的淋巴结转移、组织学分级高、雌激素受体水平低、肿瘤复发等因素相关，具有独立的预后价值。

　　正常乳腺上皮细胞发生癌变是一个渐进的过程，早期阶段主要是细胞过度增殖，细胞增殖/凋亡调控机制紊乱，终导致癌变和转移。但目前尚不清楚在肿瘤进展的某些阶段特定哪些基因发生突变。随着更多的基因突变和基因扩增的发生和累积，乳腺癌细胞的生物学特性也在逐渐发生变化，如：凋亡受到抑制、过度增生、获得浸润性生长和远处转移能力等。体内、外的研究提示，多种基因的相互作用、累积放大效应是乳腺癌变发生的重要分子学基础。

　　除了这些主要的实验室检查，在以后的工作中，我们应该寻求更多新的方式或设备来进一步完善乳腺癌的诊断和治疗：1、从标记物上进行新的探索：应用质谱技术寻找新的肿瘤标记物，增加对疾病的特异性和敏感性；从小分子蛋白、肽、有机酸中寻找新的标记物；从代谢组学的角度寻找新的标记物。2、从医疗器械上进行新的改进：在进行基础研究后，能迅速用于临床来指导乳腺癌的诊断和治疗，如毛细管电泳、飞行时间质谱技术和原位杂交等相关设备。3、从大诊断的角度进行联合诊断：大诊断即检体诊断、影像学、检验、超声、心动、血流等联合在一起的诊断，应用它可以进行阵列，芯片等的检测。

　　未来，相信我们的技术和设备会越来越完善，给所有的宫颈癌患者带来更快更好的诊治。