2007大脑镰旁脑膜瘤的显微外科手术治疗（附14例报告）

       作者：刘桂彪 陈家康 黄河清 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院神经外科，广西柳州545005

　　【摘要】 目的 探讨大脑镰旁脑膜瘤显微手术治疗方法。方法 对14例镰旁脑膜瘤采用显微外科手术治疗的临床资料进行回顾性分析。结果 14例肿瘤按Simpson切除分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例。无手术死亡;随访6个月～3年，无肿瘤复发。结论 采用显微外科手术可提高大脑镰旁脑膜瘤全切除率，降低复发率，减少残死率。

　　【关键词】 大脑镰 脑膜瘤 显微外科手术

　　大脑镰旁脑膜瘤是颅内脑膜瘤较常见的一种，约占颅内脑膜瘤的10%。因其处理方法与矢状窦旁脑膜瘤基本相同[1]，故关于此类肿瘤的专门报道并不多见。我院从2003年3月～2006年5月采用显微手术治疗大脑镰旁脑膜瘤共14例，取得较为满意的效果，现报告如下。

　　1 资料方法

　　1.1 一般资料

　　男5例，女9例;年龄21～67岁，平均41岁。

　　1.2 临床表现

　　以颅内压增高表现7例，癫痫4例，伴行走不稳或偏瘫3例。病程较长，为1.5～5年，平均2.2年。

　　1.3 影像学检查

　　14例均行CT及MRI检查。肿瘤位于大脑镰前1/3的7例，中1/3的5例(其中位于中央沟附近2例)，后1/3的2例。肿瘤大直径>6cm者6例，4～6cm者6例，2～3cm者2例。其中5例累及大脑镰双侧。CT平扫呈等密度或略高密度圆形或类圆形肿块，边缘清晰，密度均匀一致，有的带有点状或不规则钙化;增强扫描可见肿瘤呈明显均一强化，边界更加清楚，部分侧脑室可受压变形或移位，周围有不同程度的水肿。3例平扫呈低密度影，增强扫描呈团块状强化。2例平扫呈混杂密度影，增强呈不规则强化。MRI检查示肿瘤呈长T1，或长T2混杂信号，边界清，圆形或类圆形，予DTPA造影剂增强后呈均匀强化。

　　1.4 术前准备

　　据CT及MRI扫描，了解肿瘤大小范围及与周围组织的毗邻关系;常规行磁共振血管造影术(MRA)及核磁共振血管造影静脉期序列(MRV)了解供血动脉及引流静脉(特别是中央沟静脉)，对术中可能遇见的主要血管做到心中有数。对位于中央沟附近较的小镰旁脑膜瘤(大直径2～3cm)，予立体定向技术定位。术前予腰穿置管行脑脊液(CSF)引流，以减少牵拉及减轻脑组织损伤。

　　1.5 手术方法

　　标出中线后，以肿瘤所在处头皮作冠状切口，长9～11cm。形成骨瓣时，骨瓣均超过中线，于矢状窦两侧钻孔，骨孔不直接打在矢状窦正上方。弧形切开硬脑膜，硬膜瓣基底朝向矢状窦，剥离硬膜及切除肿瘤的操作均在显微镜下进行。在显微镜下仔细分离肿瘤表面的粘连，并严格沿肿瘤与正常脑组织及蛛网膜间隙仔细分离瘤体，使其与脑组织之间形成狭小间隙。由浅入深地分离肿瘤周围的供血动脉及瘤周的毛细血管并以双极电凝后切断，保持术野清晰。由于肿瘤常位于脑组织深部，故先用取瘤钳在瘤内分块切除，待瘤内大部分切除后，瘤腔内张力明显降低，然后继续沿瘤壁与蛛网膜之间进行分离完整取出肿瘤包膜，同时将与肿瘤粘连的大脑镰一并切除，对缺损较大的硬脑膜用人工脑膜或帽状腱膜修补。

　　2 结果

　　14例均行显微手术切除，按Simpson分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例。病理类型：纤维型5例，内皮型5例，过渡型2例，混杂型1例，血管型1例。随诊6个月～3年，轻度偏瘫1例，癫痫1例，口服抗癫痫药物可控制，随访期内无复发者。

　　3 讨论

　　大脑镰旁脑膜瘤大多埋藏在大脑半球纵裂中，位置较深，其临床特点是生长缓慢，病程较长，出现早期症状晚，病人就诊时，肿瘤往往较大且肿瘤血供大多比较丰富，邻近重要血管、神经及组织，故镰旁脑膜瘤手术难度相对较大。随着显微技术的应用，已可大大地减少了术后并发症及后遗症的发生。

　　手术入路均采用冠状切口。对位于中央沟附近较小的镰旁脑膜瘤(大直径2～3cm)，予立体定向技术定位是必要的，立体定向技术定位精确，可减少脑功能区神经功能的损害[2]。应用显微手术是肿瘤全切除的重要手段，镜下有良好的放大和照明。首先暴露向矢状窦引流的皮质静脉，分离蛛网膜、蛛网膜颗粒与硬脑膜的粘连，暴露并游离桥静脉。处理肿瘤时，首先要控制出血，将来源于大脑镰的供血动脉电凝，然后辨认分离胼周、胼缘动脉，并处理其肿瘤供血支。切除肿瘤时先暴露大脑镰及肿瘤，除中小型肿瘤可考虑包膜外完整切除外，脑膜瘤需先切开肿瘤包膜，行包膜内分块切除肿瘤。术中注意尽可能避免损伤中央沟静脉及与其相邻的桥静脉，在显微镜下操作可以达到保护中央静脉的作用[1]。术后发生癫痫和瘫痪除与肿瘤部位有关外，与术中过分牵拉脑组织，结扎或损伤引流静脉也有关系，采用显微技术，术中解剖清楚，可有效地防止对肿瘤周围组织结构的损伤。

　　大脑镰旁脑膜瘤手术效果满意。有报道[3]，大脑镰旁脑膜瘤手术死亡率0.5%，复发率为2.43%，肿瘤复发与肿瘤切除是否有关。本组无复发病例，可能例数尚少，但采用显微技术可明显提高镰旁脑膜瘤全切除率，并大限度地减少术后并发症和后遗症。