血液灌流对清除血液中全段甲状旁腺激素与β2微球蛋白的影响

     作者：卢明,许雁集,徐树人,祝军　　作者单位：上海，上海市第二人民医院血液净化室

　　【摘要】目的 研究血液灌流和血液透析对慢性肾功能衰竭(CRF)患者血液中全段甲状旁腺激素(iPTH)和β2 微球蛋白(β2-MG)清除率影响。 方法 对50例CRF患者随机分二组，血液灌流加血液透析组(HP+HD)及血液透析组(HD)。用放射免疫法测定血清中iPTH、β2-MG水平。 结果 HP+HD组患者PTH 603.5±265.2(pg/ml)降至 387.2±215.2(pg/ml)，下降率为(35.8±22.1)%，P<0.01。β2-MG 33.2±5.8(pg/ml)降至26.2±5.8(pg/ml)，下降率为(24.2±7.6)%，P<0.01。HD组患者PTH 588.7±276.5(pg/ml)降至503.5±368.3(pg/ml)，下降率为(14.4±18.7)%，P>0.05。β2-MG 34.4±6.7(pg/ml)降至32.8±6.1(pg/ml)，下降率为(4.1±2.6)%，P>0.05，差异无显著性。 结论 HP能有效清除血液中iPTH、β2-MG，从而改善病人生活质量。

　　【关键词】 慢性肾功能衰竭;血液灌流;全段甲状旁腺激素;β2微球蛋白

　　The influence of hemoperfusion to the clearance of total blood parathyroid hormone and β2 microglobulin

　　LU Ming, XU Yan-ji, XU Shu-ren, et al.The Second People’s Hospital of Shanghai, Shanghai 200011,China

　　[Abstract] ob[x]jective To evaluate the influence between hemoperfusion (HP) and Hemodialysis (HD) therapy to the clearance of total blood parathyroid hormone (iPTH) and β2 microglobulin (β2-MG) in chronic renal failure (CRF) patients. Methods 50 cases of CRF were randomly divided into two groups, HP+HD group and HD group. The serum level of iPTH and β2-MG was determined with immunoradiometric assay (IRMA). Results In the HP+HD group, serum level of iPTH reduced from 603.5±265.2(pg/ml) to 387.2±215.2 (pg/ml), and β2-MG from 33.2±5.8 (pg/ml) to 26.2±5.8(pg/ml). Their decline rate were 35.8±22.1% and 24.2±7.6 %(P<0.01). While in the HD group, iPTH reduced from 588.7±276.5 (pg/ml) to 503.5±368.3 (pg/ml), β2-MG from 34.4±6.7 (pg/ml) to 32.8±6.1 (pg/ml), their decline rate were 14.4±18.7% and 4.1±2.6 %(P>0.05), which had no statistical significance. Conclusion HP therapy has effect to clean the blood iPTH and β2-MG and further to promote the life quality of the patients.

　　[Key words] chronic renal failure (CRF); hemoperfusion (HP); total parathyroid hormone (iPTH); β2 microglobulin (β2-MG)

　　临床上对终末期肾功能衰竭并发症较为棘手，特别是长期透析病人。由于全肽类尿毒素引起体内积聚造成钙磷代谢紊乱，继发性甲状旁腺功能亢进，一般透析只能清除小分子物质，而对全段甲状旁腺素、β2微球蛋白、肿瘤坏死因子等不能有效清除，造成并发症的发病率、死亡率很高，从而影响病人生活质量，如皮肤瘙痒、骨疼痛、行走不便等。我院从2005-2007年采用血液灌流(HP)联合血液透析(HD)治疗甲状旁腺功能亢进，对全段甲状旁腺素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)进行观察，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 采用年龄在35～72岁，无严重心脏病患共计50例，其中男32例，女18例，平均年龄(50.2±12.6)岁，有慢性肾炎、糖尿病肾病、肾动脉硬化、坏死性血管炎等引起尿毒症，随机将病人分为HP +HD组和HD组，各组25例。

　　1.2 实验室检测 透析前和灌流后2h抽取检测标本。全段甲状旁腺素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)试剂盒采用IMMULITE美国D.P.C公司化学发光剂。静脉抽血3ml。离心后取血浆0.5～1ml,放置-18℃～-20℃冰箱保存测定。

　　1.3 方法 采用爱尔Aier.zx 100型血液透析器，先把血液灌流器垂直固定于支架上，位置相当于心脏水平上方20～30cm，动脉端朝下，将灌流器A端接通动脉血路管，灌流器后V端先串联上透析器A端，再将透析器V端串联上静脉血路管。用生理盐水500ml预冲灌流器、透析器、动静脉血管路，流速为100～200ml/min，冲洗时需要用手轻轻拍及转动灌流器，清除脱落的微粒，排除气泡，同时观察有无树脂颗粒随液体流出，否则禁用。继而用生理盐水500ml加12800u肝素钠冲洗，冲至200ml时将动静脉管路闭合。闭路循环(流速200ml/min)，以保证灌流器充分肝素化。上机穿刺与连接程序同常规透析，肝素用博璞青(低分子肝素6000u)静脉推注。上机后血流速为200～250ml/min，透析液流速为500ml/min。先灌流透析2h后取下灌流器，再继续透析2h，共计4h。完毕后按平时常规操作。

　　1.4 统计学分析 使用SPSS10.0统计学软件包处理，其中计量资料用(x±s)表示，组间比较使用t检验，计数资料使用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　50例患者均完成4h透析。透后患者生命体征稳定无不良反应。

　　2.1 两种方法对PTH的影响 试验组(HP +HD组)治疗后下降率为(35.8±22.1)%，治疗前后差异有显著性(P<0.01)。对照组(HD组)下降率为(14.4±18.7)%，治疗前后差异无显著性(P>0.05)。说明血液灌流加血液透析治疗对iPTH 的清除能力优于普通血透治疗。两组治疗前后iPTH 变化情况见表1。

　　2.2 两种方法对β2-MG的影响 试验组治疗后下降率为(24.2±7.6)%，治疗前后差异有显著性(P<0.01)。对照组下降率为(4.1±2.6)%，治疗前后比较差异无显著性(P>0.05)。说明血液灌流加血液透析治疗对β2-MG的清除能力优于普通血透治疗。两组治疗前后β2-MG变化情况见表2。表1 两组患者iPTH的清除比较表2 两组患者β2-MG的比较

　　3 结论

　　继发性甲状旁腺功能亢进见于肾功能不全骨软化症，由于低钙血症刺激甲状旁腺使其增生性肥大，分泌过多PTH，造成钙磷代谢紊乱，引起广泛性骨吸收脱钙，形成纤维囊性骨炎。慢性肾功能不全各种毒素造成各组织器官损害，造成透析相关性淀粉样变。而常规透析只能清除肌酐、尿素氮等小分子水溶性毒素，而对中大分子毒性物质及蛋白结合物质，如β2微球蛋白、甲状旁腺素、肿瘤坏死因子、白介素、血管紧张素，不能有效清除。长期可导致以上物质在体内积聚从而引起骨关节病变，中枢周围神经病变等，其中β2微球蛋白沉积可引起透析相关性淀粉样变。甲状旁腺水平提高可引起肾性骨病、皮肤瘙痒、周围神经病变、顽固性高血压，心血管病变[1]。甲状旁腺素损伤中性粒细胞和B淋巴细胞引起免疫力下降;抑制红细胞生成，加重贫血[2]。甲状旁腺素可使中性粒细胞弹性蛋白酶释放并影响细胞迁移使单核细胞的吞噬功能减弱。尿毒症患者易并发感染，使并发症和死亡率提高[3]。而血液灌流(HP)通过吸附剂吸附作用清除外源性和内源性毒物，可达到滤化目的，使患者心包炎、胃肠道炎症症状改善，改善神经传导速率及心电图异常，皮肤奇痒等症状改善，使患者睡眠、食欲、高血压不同程度的改善[4,5]。

　　本文通过研究使用血液灌流加血液透析对50例维持血透病人血清iPTH及β2-MG治疗结果进行观察。清除血清中iPTH下降率为(35.8±22.1)%，差异有显著性(P<0.01);β2微球蛋白的下降率为(38.8±31.2%)，差异有显著性(P<0.01)。由于时间短，例数少，长期的应用还需进一步论证。HDF优于HD,而HP的清除率远大于常规血液透析及HDF[6]。主要由于血液灌流器采用新型中性合成高分子材料制成中性大孔树脂，分子质量达到1000～5000，从而决定有巨大吸附能力，暴露血流面积表面远远大于血流透析器面积，有效清除iPTH、β2-MG等多肽类尿毒素，减轻临床症状，值得临床推广使用。

　　【参考文献】

　　1 London GM,Marty C,Marchsis SJ,et al.Arterial calcifications and bonehistomorphometry in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol，2004,15:1943.

　　2 Brancaccio D, Cozzolino M, Gallieni M.Hyperparathyroidism and anemia in uremic subjects: a combined therapeutic approach.Am Soc Nephrol，2004,15(Suppl 1):521.

　　3 卢方平.尿毒症中分子毒素和血液灌流.国际移植与血液净化杂志,2006,4(1):21-23.

　　4 王秀玲,刘健,桑小红,等.HA型大孔树脂血液灌流治疗慢性肾功能衰竭的临床观察.中华肾脏病杂志,2000,16：97-99.

　　5 张建国,刘晓莉.HA型血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症病人的临床观察.中国血液净化,2002,1：31-34.

　　6 Vanholder R,Smet RD,Glorieux G,et al.Kidney Int,2003,63: 1934-