高原地区小切口有限内固定治疗Pilon骨折临床观察

    作者：苗有泉,王喜民,张建宁,阿尖措,孔庆全　　作者单位：青海红十字医院骨科，青海 西宁

　　【摘要】目的：探讨高原地区Pilon骨折小切口有限内固定治疗的临床疗效。方法：对31例Pilon骨折患者采用小切口有限内固定治疗并获得随访。结果：按TaKaKura评分标准得出结果：优15例，良10例，差6例。优良率80.6%。骨折畸形愈合2例，向前、外侧成角，踝穴倾斜;骨折不愈合2例;2例ⅢA型开放性骨折，胫骨内侧皮瓣坏死，骨折延迟愈合; 3例踝关节伸屈活动度未达到正常范围。4例发生踝关节创伤性关节炎。结论：小切口有限内固定治疗高原地区Pilon骨折是有效的临床方法。

　　【关键词】 Pilon骨折; 小切口;有限内固定

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To observe the clinical effects of the limited intrafixation therapy under minimalincision for Pilon fracture in plateau region. Methods： Follow up of 31 patients with Pilon fracture that underwent limited intrafixation therapy with minimalincision was conducted. Results： According to the standard of TaKaKura， 15 cases were evaluated as excellent outcomes， 10 as good， 1 and 6 as poor showing an excellent and good rate of 80.6%. Malformation unions were observed in 2 cases， in which the repaired bones formed angles; bone union failed in 2 cases， and delayed in other 2 ⅢA compound fracture cases. Motor function of ankle failed to be normal in 3 caes， and traumatic arthritities of ankle was shown in 4 cases. Conclusions： Limited intrafixation therapy with minimalincision is effective on Pilon fracture in plateau region

　　[KEY WORDS] Pilon fracture; Mnimalincision; Lmited itrafixation

　　Pilon骨折一直是骨科难处理的一类骨折，胫骨远端Pilon骨折常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致的Pilon骨折，其预后亦不同。引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分伴有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关，跖屈时为胫骨后方骨折块较大;中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折; 背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折; 外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折; 内翻位时，可出现内侧骨折;当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插。其高度的不稳定，原发性关节软骨损伤以及性关节面的不平整，常导致不良的预后，是难治疗的骨折之一，目前国际上对其治疗方法争议较多[1]。回顾分析我院小切口有限内固定治疗Pilon骨折并获得随访患者31例，取得良好效果，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　我院2005年1月～2011年1月收治并获得随访Pilon骨折患者31例，男性18例，女性13例，年龄21岁～68岁，平均(45±0.9)岁。致伤原因;坠落伤12例，交通伤9例，摔伤7例，地震伤3例。受伤时间为2 h～3 d。骨折分型按Ruedi Allgower分型[2]：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型9例。闭合性骨折22例，开放性骨折9例，根据Gusiio-Anderson分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，ⅢA型2例。

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1　腓骨治疗复位及固定

　　选用1/3管型钢板、重建钢板、腓骨远端解剖钢板或克氏针内固定，尽量得到解剖复位，坚强内固定，保持腓骨长度。

　　1.2.2　胫骨治疗及植骨

　　胫骨骨折根据受伤程度，骨折分类，粉碎程度及软组织损伤程度决定内固定材料和选择切口，根据X线片及CT片上骨折部位，在局部取小切口，尽量保护周围软组织和骨膜。粉碎程度和移位较轻者，尽量达到解剖复位。粉碎程度及移位严重者，达到功能复位即可，尽量保持关节平整，不力求达到解剖复位而损伤更多的软组织及骨膜。内固定材料依据骨折块大小选用克氏针、可吸收螺钉、皮质骨及松质骨螺钉。选用克氏针及螺钉内固定不牢固者，根据关节面和干骺端损伤程度加用超关节或不超关节外固定架，同时掀起骨折块在骨折空隙或骨缺损区，植入自体髂骨和同种异体骨混合骨块。

　　1.2.3　软组织损伤的处理

　　Pilon骨折多合并软组织损伤，对闭合性骨折将患肢置于勃朗氏架上，待软组织情况改善后Ⅰ期手术治疗，对软组织损伤较轻，污染较小的开放性骨折，选择急诊手术治疗，尽量保护软组织Ⅰ期闭合伤口，对于软组织损伤重，肿胀明显，有水疱或挫伤等，选用骨牵引或临时石膏托外固定等治疗，1～2周后进行Ⅱ期手术。

　　1.2.4　术后治疗及康复

　　术后的功能锻炼是促进骨折愈合，恢复关节功能的关键，注重早期锻炼，尽可能缩短卧床时间。患肢置于勃朗氏架上，给予止血及消肿等药物，(根据我院抗生素使用原则，常规无菌或闭合性骨折，术前1 h预防性应用抗生素1次，如手术时间超过3 h术中加用抗生素1次，术后不再使用抗生素。术后2～3 d拔出引流条，开始踝关节主动运动，并逐渐加大活动幅度，根据骨折情况、内固定牢固程度、X线表现决定下床或负重时间，如骨折粉碎严重或内固定不牢固，10～12周内扶双拐不负重活动，待有少量骨痂后逐渐负重。

　　2　结果

　　本组31例，随访时间4～18个月，平均10.6个月。临床疗效评定按TaKaKura评分标准得出结果[3]：优15例，良10 例，差6例。优良率80.6%。骨折畸形愈合2例，向前、外侧成角，踝穴倾斜;骨折不愈2例，经再次手术植骨后愈合;2例ⅢA型开放性骨折，胫骨内侧皮瓣坏死，带蒂皮瓣移植后愈合，骨折延迟愈合;2例浅表软组织坏死;3例踝关节伸屈活动度未达到正常范围。4例发生踝关节创伤性关节炎。

　　3　讨论

　　3.1　对Pilon骨折认识

　　Pilon骨折占胫骨骨折的7%～10%，近年来，随着建筑和交通业的迅速发展，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折日趋增多，临床上处理仍比较棘手，并发症多，目前仍是骨科临床富挑战性的难题之一。目前，针对胫骨Pilon骨折治疗的有关临床研究十分活跃，其治疗方案及手术方法也在不断修订和更新，但治疗要点都是围绕如何恢复关节面的平整，恢复伤肢的长度，尽可能地恢复胫骨远端及踝关节的解剖关系，防止和减少并发症的发生，大程度恢复关节功能。Pilon 骨折的治疗方法很多，各有优缺点，且受很多因素的影响，如年龄、受伤机制、受伤时间、移位程度、软组织损伤程度、关节软骨情况等[4,5]。术前认真评估制定严密可行的手术计划至关重要，X线片应包括正位、侧位、双斜位，必要时对侧X线片可做对照，CT平扫和三维重建充分了解骨折移位及旋转情况，同时准确判断关节软骨及关节对合情况。CT片不仅能够很好的显示骨折形态、骨折块数量、移位程度以及胫腓骨之间的关系，判断前方和后方下胫腓韧带是否断裂，矢状位和冠状位重建图像能够显示出更复杂的骨折情况，同时还能发现极小的骨折片;术前CT扫描有助于制定治疗方案，确定切口部位和螺钉、克氏针的固定位置。通常选用前内侧切口、后外侧切口，采用前内侧切口可完整显露整个前方及内侧胫骨面，而后外侧切口可充分显露胫骨后方及腓骨骨折端，必要时结合前侧切口[6]。根据具体骨折情况术前应制定手术体位、切口、固定材料和方式，还应准备异体骨和自体髂骨植骨，充分的手术计划是手术成败的关键因素。

　　3.2　Pilon骨折的治疗原则

　　Pilon骨折通常干骺端存在不同程度的压缩，并涉及胫骨远端关节面的骨折，造成关节面内陷、破碎分离，大部分同时有腓骨骨折。骨折明显移位或嵌插、缺损，合并软组织损伤，伴有血管、神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变>2 mm者，手法复位难以依靠关节囊和韧带进行精确复位，均须积极进行手术治疗[7]。Pilon骨折常用的手术方法是切开复位内固定，标准步骤：(1)恢复腓骨长度并固定;(2)重建胫骨关节面;(3)填补骨缺损;(4)采用胫骨内侧支撑结构[8]。根据软组织情况，可采用一期或分期手术治疗，其治疗目标可归纳为“3P”，即保护(Preserve)骨与软组织活力、进行(Perform)关节面的解剖复位、提供(Provide)早期活动踝关节的固定[9]。

　　3.3　手术时机的掌握

　　胫骨Pilon骨折大多为高能量损伤，常伴有不同程度的软组织损伤，如开放创口、皮肤挫伤和张力性水疱等，因此，如何正确地选择手术时机，大限度地保护软组织，减少局部并发症是保证胫骨Pilon骨折治疗效果的重要措施之一。 对于Pilon骨折的手术时机，不同的作者有很多争议，有人建议1周内手术，有人认为急诊手术或1～2周后手术。也有作者先做腓骨的切开复位固定，同时采用外固定支架稳定胫骨或跟骨牵引，待软组织情况改善后，再行胫骨复位固定。我们认为对于软组织损伤较轻的开放骨折应急诊手术治疗，如果骨折较为严重，可以先临时使用外固定支架、单纯石膏外固定或跟骨牵引等治疗，待软组织情况改善后再手术治疗。如果软组织损伤严重，肿胀明显、起水疱、挫伤等，可以分两阶段治疗，首先使用外固定架或跟骨牵引，一般1～2周后行小切口有限切开复位、内固定。这样既保护和促进了对软组织的修复，又降低了术后并发症发生率，临床疗效满意。

　　3.4　开放骨折及软组织损伤的处理

　　本组9例开放性骨折，Gusiio-Anderson分型：Ⅰ型5例;Ⅱ型2例，急诊行手术内固定治疗;ⅢA型2例，因软组织损伤严重，肿胀明显，张力性水疱形成，予于分期手术治疗，首先行跟骨牵引，维持肢体长度，2周后行小切口有限切开复位、内固定，且胫骨内侧皮瓣坏死、骨外露，带蒂皮瓣移植后创面愈合。其余22例闭合性骨折病例中，5例软组织损伤严重，肿胀明显、起水疱、皮肤挫伤，先行跟骨牵引，软组织情况改善后再手术治疗，这样使急性损伤的软组织避免早期手术而加重创伤。

　　3.5　胫骨的处理及固定

　　胫骨骨折根据受伤程度，骨折分类，粉碎程度及软组织损伤程度决定内固定材料和选择切口，本组病例结合X线片及CT片上，选取小切口，尽量保护周围软组织和骨膜。粉碎程度和移位较轻者，尽量达到解剖复位。粉碎程度及移位严重者，达到功能复位即可，尽量保持关节平整，不力求达到解剖复位而损伤更多的软组织及骨膜。内固定材料依据骨折块大小选用克氏针、可吸收螺钉、皮质骨及松质骨螺钉。选用克氏针及螺钉内固定不牢固者，根据关节面和干骺端损伤程度加用超关节或不超关节外固定架。

　　3.6　腓骨的处理及固定

　　本组31例患者，17例合并腓骨骨折，说明腓骨骨折在胫骨Pilon骨折中非常常见。我们认为腓骨的固定非常重要，腓骨复位固定的目的是：恢复肢体的解剖长度;利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位作用，使胫骨骨折端得到部分复位; 胫骨骨折端部分复位后，可以减轻骨折移位对软组织的进一步损伤，有利于骨折周围软组织肿胀的消退。

　　3.7　植骨

　　我们认为胫骨骨缺损或干骺端存在压缩骨折复位后必须植骨，以增加复位后骨折端的稳定性，促进骨折愈合。术中掀起骨折块在骨折空隙或骨缺损区，植入自体髂骨和同种异体骨混合骨块。

　　3.8　高原地区骨折愈合的特点

　　青海属于高原地区，缺氧和寒冷是高原地区大的特点，高原氧含量仅为平原的50～60%，北京海拔40 m，氧分压158 mmhg， 高原地区空气中的氧含量相当于北京的63.3%。高原地区仅有冬夏二季，冬季长达7～8月，年平均气温-4.4 ℃，以上因素是影响骨代谢、骨疾病和骨康复的主要原因。海拔越高氧分压越低的低氧环境下，溶解氧、氧弥散能力也大为低下，致骨折端供氧不足，有碍成纤维细胞的增生和转化，骨母细胞只能形成软骨组织而不能形成骨组织，这是高原骨折愈合迟缓的原因之一[10]。高原地区骨折后，在低氧环境下造成血流再分配，血液黏稠度增加，血管收缩，血流缓慢，代谢率增加，耗氧量增加导致骨折部位血供下降，这又是骨折愈合迟缓愈合或不愈合的原因之一，另外各种与骨折愈合有关的细胞因子的异常改变也是导致骨折愈合迟缓愈合或不愈合的重要原因[11]。

　　骨折愈合包括膜内化骨和软骨化骨两种机制。骨折后24 h内骨外膜深层的成骨细胞便开始迅速增殖，在血供适当的情况下分化成骨母细胞，进而形成骨性骨痂，即膜内化骨。血供相对不足时，成骨细胞分化成软骨母细胞或软骨细胞，软骨细胞继而增生、骨化，完成软骨化骨。软骨化骨过程较膜内化骨过程大为缓慢。在高原低氧环境下，由于骨折部血供差，氧张力低，骨外膜成骨细胞增殖分化为骨母细胞过程减慢，造成膜内化骨过程障碍。而成骨细胞分化为软骨母细胞较正常增多，软骨化骨更为显着。正因为高原骨折愈合过程中软骨性骨痂形成增多，其转为骨组织的时间大为延长，使骨折愈合过程变慢，造成骨折延迟愈合，甚至发生化骨障碍而致骨折不愈合。长期生活在高寒缺氧条件下的人们为适应这种环境，机体会发生一系列的应激变化[12]，血液中儿茶酚胺含量明显增加，交感神经兴奋以及形成大量拟交感神经活性物质，作用于小动脉使血管收缩，四周血管阻力增加，组织灌流量减少。同时，机体在低氧环境影响下，红细胞、血红蛋白、红细胞压积等均增加，血液变浓稠，粘滞性增加，血流速度减慢，直接影响毛细血管内物质交换，加重组织缺氧，由于上述机体的适应性生理变化，导致骨折部和四周软组织血供减少及组织缺氧，影响血肿机化及骨痂形成等，不利于骨折的愈合。高原地区由于受低氧、低压等环境因素的影响骨延迟或骨不连已成为高原创伤骨折常见的并发症，其发生率高达30.0%～52.9%。

　　综上所述，骨折的愈合以及并发症的发生不但受年龄、受伤程度、骨折类型、部位、移位程度、治疗方法等因素影响，另外还与缺氧、气候寒冷、干燥、氧分压低等特殊地理气候环境有关，高原地区骨折愈合慢并发症多是其特点。我们采用小切口有限内固定治疗高原地区Pilon骨折取得了良好效果，为今后高原地区骨折治疗的临床工作和科学研究提供了一定的理论数据和临床经验。

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