T形支撑接骨板治疗桡骨远端骨折

作者：张峰,范素苹,王冰一　　作者单位：河南省鹤壁市人民医院(张峰、范素苹);郑州大学临床医学系 (王冰一)

　　【关键词】 T形支撑接骨板;骨折;桡骨

　　桡骨远端骨折是上肢常见的骨折，且骨折多为粉碎性关节内不稳定骨折，该骨折为人体常发生的骨折之一。多发与中老年女性，传统的手法复位对于此类骨折往往不能达到满意的治疗效果，常导致骨折畸形愈合和腕关节创伤性关节炎，影响腕关节功能。作者在采用斜 T形支撑接骨板治疗桡骨远端关节内骨折患者32例，取得了满意的疗效，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2005年4月至2009年8月河南省鹤壁市人民医院桡骨远端骨折患者32例，男13例，女19例;年龄23～67岁;右侧18例，左侧14例。按AO桡尺骨远端骨折分类，B2,3型：部分关节内骨折，掌背侧骨块13例;C1型：无干骺端粉碎的简单关节内骨折 11 例;C2 型：有干骺端粉碎的简单关节内骨折7例;C3型：有干骺端粉碎的复杂关节内骨折1例。

　　1.2　手术方法

　　手术均在臂丛麻醉及止血带止血下进行，采用腕掌侧切口，桡侧腕屈肌的桡侧入路，切开皮肤、筋膜，寻找到掌长肌腱，在其深面或略向桡侧找到正中神经。如遇到掌长肌腱缺如则正中神经为腕前明显而表浅的结构。从掌长肌腱和正中神经之间直达桡骨，将正中神经和桡侧腕屈肌、桡动脉牵向桡侧。达旋前方肌，尽量靠近桡侧将该肌切断，显露桡骨远端。首先整复桡骨干骺端骨折，注意恢复前倾角和内倾角，保持关节面平整，然后复位桡骨干骨折，发现有明显骨缺损，需植骨者在背侧拇长展肌与拇长伸肌健间作纵切口，透视下用克氏针撬拨塌陷的骨块，取髂骨植骨，使用斜 T形支撑接骨板掌侧固定，术后常规用石膏托固定患肢4周。术后2 d，活动掌指关节，减少粘连。4周后开始指导下循序渐进地腕关节功能锻炼。

　　2　结果

　　32例患者术后随访31例(1例外地打工)，随访4～15个月，平均随访10个月。术后X线片检查：31侧患肢，前倾角2.5°～18°，平均9.2°;内倾角9°～24°，平均19.1°;骨折全部愈合。根据 Gartland & Werley 评估，优22例，良6例，一般3例。

　　3　讨论

　　3.1　按正常的解剖位置，桡尺骨茎突并非在同一平面上，而是桡骨茎突低于尺骨茎突7.8 mm(3.6～16.0 mm)，小于10 mm者占82.7%。桡骨远端关节面向掌侧倾斜(前倾角)10.5°(4.5°～17.5°)，向尺侧倾斜(内倾角)21.0°(12.0°～27.5°)，其前倾角和内倾角是维持桡腕关节正常活动的必要条件之一[1]。Colles骨折时此两角会增大、缩小或消失，在手术过程中要尽可能地恢复保持正常的解剖平面，否则会影响手的功能活动。对于桡骨远端骨折，解剖复位是影响预后的重要因素。表面即使 轻度的移位即可引起创伤性关节炎的发生，有学者报告桡骨远端骨折关节面塌陷超过2 mm以上时，患者发生创伤性骨性关节炎的放射学改变[2]。对于不稳定的桡骨远端骨折，大部分手法复位并不困难，但复位后初中期经常引起再移位[3]。如果手法复位导致关节面不平整或无法进行良好的复位，则有切开复位的手术治疗的指征，对于干骺端、累及关节面、关节内的粉碎骨折，其复位和功能恢复要求更高，切开复位内固定是十分有效的手段，它可以大限度的恢复关节的解剖对位，提高腕关节功能恢复的可能性，缩短功能恢复时间。

　　3.2　桡骨远端周围软组织较少，以肌腱和韧带为主，而掌侧软组织较背侧软组织稍厚。桡骨远端掌侧缘向背侧凹陷，骨床较平坦，掌侧入路是理想的方式。桡骨远端背侧软组织较少，主要为肌腱及鞘管等结构，暴露术野时将涉及这些结构。桡骨远端背侧骨表面不平整。由于背侧Lister结节常影响钢板的安放，需将其去除或部分去除，这样势必破坏伸拇长肌腱的骨性管道结构和伸肌鞘管。T型钢板置于桡骨远端背侧，术后伸拇长肌腱斜跨于 T型钢板之上，易导致伸拇长肌腱炎或伸拇长肌腱断裂[4]。术中透视若背侧骨块不能复位或复位后不稳定，可采用背侧小切口，用克氏针撬拨复位后，行克氏针简单内固定，克氏针针尾埋于皮下，2～3周后拔除。

　　3.3　对于关节面塌陷及骨质疏松的病例，骨折时多为压缩性骨折，如果桡骨短缩超过5 mm将会严重影响腕关节的功能[5]。此类型骨折术中往往需要植骨，故石膏外固定的期限至6周，以预防关节面的塌陷。本组1例患者，骨质疏松，关节面植骨支撑术后关节限制活动，术后6个月随访腕关节活动度差。

　　综合上述，对于桡骨远端骨折特别涉及干骺端、桡腕关节面的骨折，手法复位失败或效果不佳的患者，采用掌侧入路T形支撑接骨板内固定的方法，可以达到满意的治疗效果，早期加强功能锻炼也是治疗的关键。

　　【参考文献】

　　1　徐达传主编.手功能修复重建外科解剖学.第1版.北京：人民卫生出版社，1996.31.

　　2　孙明宏.锁定加压钢板在桡骨远端粉碎性骨折中的应用.河北医药，2009,31：3086.

　　3　苏源冰，郑晓蓉.手法复位穿针固定治疗波及关节面桡骨远端骨折.中医正骨，2007,11：25.

　　4　张继春，马海民，李小东，等.应用外固定架加有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折.河北医药，2010,32：297.

　　5　李军，马保安，龙华，等.桡骨远端关节内粉碎性骨折内外联合固定的手术疗效.中国矫形外科杂志，2009,8：594.