双J管结石形成致拔管困难的体外冲击波治疗

　  作者：陈雁威,黄丽霞,何国堂,黄东平　　作者单位：河源市人民医院，广东 河源 517000

　　【摘要】 目的：探讨双J管结石形成致拔管困难的临床诊治。方法：总结5例双J管结石形成致拔管困难患者的临床资料。结果：经体外冲击波碎石治疗后拔管成功4例，失败1例，后经输尿管上段切开取出双J管。结论：体外冲击波碎石术是解决双J管结石形成致拔管困难安全、有效的方法。

　　【关键词】 导管;结石;体外冲击波碎石术

　　双J管是一种新型的输尿管内支架引流管，已在泌尿外科广泛应用，但双J管终究是一种异物，可作为核心形成结石。近2年来，我科收治了5例因双J管结石形成而拔管困难者，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组5例，男4例，女1例，年龄33岁~52岁。留管原因：气压弹道碎石术后留管3例;输尿管上段切开取石术后留管1例;因妇产科手术误伤输尿管而留管1例。留管时间：30 d 1例;56 d 1例;90 d 2例;7 a 1例。本组患者均有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，经B超、KUB、IVP检查确诊双J管表面结石形成，其中1例因妇产科手术误伤输尿管而留管7 a的患者经手术证实双J管全程结石并膀胱巨大结石。

　　1.2 治疗方法 在膀胱镜下双J管取出术取管失败后，把双J管用一根丝线固定，丝线另一端拉出尿道外口并固定，然后到碎石室B超定位下体外冲击波碎石治疗。患者适度充盈膀胱俯卧位，以充盈的膀胱作为声窗找到双J管，从双J管膀胱端开始，先冲击输尿管口，逐步上移冲击整段双J管，后冲击双J管肾盂端，重点冲击双J管的两端。一般可见双J管表面附着的结石粉碎、脱落，随后试拉尿道外口丝线，缓慢拉出双J管。

　　2 结果

　　4例患者经体外冲击波碎石治疗后顺利拔出双J管，1例患者经2次体外碎石治疗后行膀胱镜下双J管拔出术，拔管失败，后施行输尿管上段切开术，取出粘满结石的双J管。

　　3 讨论

　　3.1 结石形成与留管时间 双J管临床应用的常见并发症有：腰痛、肉眼血尿、管腔梗阻、膀胱刺激征、双J管移位及尿路感染等，管腔梗阻常见的原因是结石或管面壳皮形成。在长期存留的双J中形成结石相当常见，发病率[1]达15.8%(224/1 422)，也是双J管的严重并发症之一。在目前所知的原因中，留管时间过长是主要原因。有研究[2]发现，结石引起梗阻的机会随留管时间的增加而增加，与支架的内径无关，一般在置管3个月即可出现，尤以膀胱段更为明显。本组除1例异常罕见地留管7年外，其余均在3个月内形成结石。因此留管时间不宜过长，一般以2周~4周为宜，当患者反复出现膀胱刺激症状或伴有下尿路梗阻时，拔管时间应适当提前。对于留置双J管的患者，要有登记随访记录，术后4周未回院拔管者应通知其回院复查，长期留管者必须严密随访，定期更换新管。

　　3.2 拔管困难的处理 拔管困难主要的原因是以双J管为核心形成结石。余新立等[3]报道1组病例中有2例双J管膀胱端卷曲全被尿盐包裹而僵硬，经取石钳钳碎后才取出双J管。郝斌等[4]报道1组8个病例应用膀胱镜下再插管技术，在细的输尿管导管内置导丝，沿双J管旁边再插入输尿管内，反复抽插导管，拔管成功率为75%(6/8)。近年来，国内外有学者[5~7]分别应用ESWL、联合膀胱内液电碎石术、输尿管镜下气压弹道碎石+双J管取出术;ESWL+膀胱镜下双J管取出术等方法成功取出滞留的双J管。本组4例膀胱镜下取双J管失败者，经ESWL治疗后均成功取出双J管，成功率达80%(4/5)。我们认为，ESWL较其他方法更有非侵入性、微创伤、治疗费低等优点，可作为双J管结石形成致拔管困难的治疗方法。一旦双J管周围结石形成，不要盲目拔除，应在全面检查后综合评估，选择可靠的拔管方法，非到万不得已，不能考虑输尿管切开取管治疗。