气囊尿管留置伴尿路感染的预防

    作者：刘俊国　　作者单位：053000 河北省衡水市第二人民医院

　　【关键词】 气囊尿管留置

　　气囊尿管留置导尿因为操作简便，刺激性小，内固定稳定，与尿道密合性好，有效保持患者会阴部干燥等优点，而在临床广泛应用[1]。与此同时，在医院感染中，尿路感染占患者住院期间获得性感染的35%～50%，其中75%～80%是由导尿所引起[2-4]。因此，探讨气囊尿管留置导尿引起尿路感染的相关因素及预防对策以减少医源性尿道感染至关重要。

　　1 基础研究

　　正常情况下，整个尿路是个自洁系统，尿液从肾经输尿管、膀胱、尿道而排出体外，可以防止细菌逆流，膀胱壁、尿道粘膜具有抗菌功能，可以防止细菌粘附，同时尿液的pH值环境、男性的前列腺液也有控制细菌生长功能。留置导尿术，可以削弱宿主的防御机制，增加逆行感染的机会，导尿过程对尿路上皮的机械性损伤，破坏其自然防御屏障，促使病原菌的侵入和繁殖。前尿道的病原菌通过损伤粘膜进入深部组织而致感染;在导尿管与尿道粘膜之间空隙有一层薄的尿道分泌物，细菌可在其中繁殖，然后上行而感染膀胱。留置导尿是尿路感染主要的危险因素，大约50%留置导尿患者在2周内出现感染，留置导尿超过1周，尿管表面就会结痂或阻塞，导致感染或尿路结石形成。另外，细菌依附在尿管表面，形成复杂的生物模性结构，可以减弱抗生素的作用[5]。医院内尿道感染的病原菌以大肠杆菌为重要，约占50%以上，而且是抗药性强的菌株。其余病原菌为变形杆菌、绿脓杆菌及克雷白氏杆菌等，都是抗药性强、毒力大的细菌，易引起菌血症和败血症。

　　2 留置导尿产生尿道感染的危险因素

　　2.1 导尿管留置时间过长 留置导尿管原则一般不应超过7 d，此时全身用药预防感染有效，>7 d则效果不佳[6]。陈云霞调查发现当天插尿管发生尿路感染占4.1%(3例) ，留置导尿管3、7、11 d，尿路感染的发生率分别为11%(8例)、26%(19例)、72%(52例)[7]。徐敏等[8]报道30例留置导尿患者3、7和10 d菌尿发生率分别为26.17%、66.17%和93.13%。长期留置尿管>30 d或终生带管的病人几乎100 %发生菌尿[9]。统计我院2005～2007年应用一次性双腔气囊尿管留置导尿878人次，≤7 d者尿道感染占48.06%，>7 d者则达90%。以上表明，医院泌尿系感染与插管及尿管留置时间有直接关系，且尿管留置时间越长，尿路感染发生率越高，与国内文献报道相符[10-12]。

　　2.2 引流系统灭菌不可靠或操作不规范 如果病情需留置导尿，一定要严格执行操作规程，选择灭菌严格的尿管和集尿袋，尿管材料对壳垢的形成亦有影响，硅胶管因其表面光滑、壁薄内径相对粗、尿液流动快、对黏膜刺激及反应小等优点不易形成壳垢[13]。导管壳垢形成致导管堵塞，使尿液引流不畅或尿液从尿管旁渗漏是导致尿路感染的重要因素。留置导尿过程中，局部尿道粘膜损伤，导尿管可减弱中性白细胞的抗菌功能[14];钟秀玲等[15]的资料表明在有导尿或有尿路器械操作的患者中，约有20%～60%的患者有尿路感染，其中80%与导尿有关，20%与尿路器械有关。

　　2.3 尿道上皮与病原菌之间的依附关系改变 尿管留置，机体抵抗力低下，尿道周围革兰氏阴性杆菌繁殖，通过尿道周围粘膜经导管腔外进入尿道，尤其是女性，尿道周围有肠道细菌繁殖，约2/3的患者会发生菌尿[16]。导尿管下端引流衔接处脱落后污染导管内腔和引流袋的污染细菌上行也是导致尿路感染的常见因素。细菌进入尿路后一部分可粘附并包裹在导管表面，大肠埃希氏菌以及许多其它细菌可分泌一种有机胶使细菌能附着于物体表面。再加上患者尿路上的上皮细胞分泌多糖蛋白质及尿盐共同形成履盖导管表面的生物膜，以保护细菌免受尿液流冲刷，并阻碍抗生素对细菌的作用。不规范的膀胱冲洗也是导致泌尿系统感染的因素之一。

　　3 留置导尿护理操作要点与感染控制

　　3.1 留置导尿操作要点 (1)选择适宜的尿管，对初次留置导尿患者，不宜选择过粗尿管，成年男性一般选用12～16号尿管，成年女性16～18号为宜[17]。(2)对医护人员要加强院内感染和消毒防范意识，严格执行无菌技术操作，遵守操作规程 ，缩短操作时间，动作要轻柔，耐心细致，避免反复多次插入，以免导管机械性损伤尿道黏膜，这是预防尿路感染的关键[10]。(3)对于前列腺肥大的男性患者，留置尿管困难，我们的经验是，在尿管插入尿道遇到阻力后，切忌反复刺激，此时在尿管内注入消毒石蜡油5～10 ml充满尿管和后尿道有非常好的效果，病人疼痛明显者可加丁卡因润管，可使尿道括约肌充分扩张;如需更换尿管应换稍粗的而不是更细的尿管。(4)重视医护人员双手的清洁、操作消毒严格规范，手套疑有污染时，应及时更换，避免表皮细菌的带入，切断传播途径。

　　3.2 加强插管后的护理 (1)对留置尿管的患者，采用密闭式连续引流，妥善固定，尽量保证其密闭性，避免轻易分离尿管与集尿袋的接头及频繁取尿标本等动作，以减少细菌污染。(2)导管外面与尿道粘膜之间的潜在间隙是逆行感染的重要途径，75%左右的女性菌尿症和25%左右的男性菌尿症来源于这一途径，尿道口周围和导尿管近端每天两次0.5%碘伏消毒对减少泌尿系感染至关重要，保持尿道口相对无菌及会阴部清洁干燥。后要进行肛门周围的消毒，有效减少自身大肠埃希氏菌的繁殖。(3)保持引流通畅，避免引流管弯曲受压，防止尿液逆流，集尿袋应保持在膀胱水平以下，倾倒尿液时，集尿袋和排尿管不能与便器接触并及时倾倒尿液。(4)保证足够的液体量，降低肾髓质及乳头部的高渗状态，碱化尿液，不利于细菌的生长繁殖。(5)严格掌握更换集尿袋的时间，陈雪峰、汪敏等研究表明[18，19]，集尿袋每周更换1次为佳。每次更换集尿袋应消毒接头处，以无菌操作技术更换，同时密切观察引出尿液颜色的变化和其他感染征象，及时发现插管局部有无渗出物以及尿有无混浊现象，尽量缩短留置导管时间，一旦发现尿液有混浊现象，要及时进行尿路感染病原菌及其药敏监测，为合理使用抗菌药物提供依据。(6)增加尿量稀释尿液以冲洗尿路，减少细菌进入尿道的机会。尽量缩短尿管留置的时间，男性尿失禁患者可采用包绕阴茎的外收集器(尿套)接尿。在膀胱充盈时拔管比膀胱空虚时拔管排尿成功率高，故留置尿管患者拔管的佳时机是膀胱充盈时。

　　3.3 避免不必要的膀胱冲洗 密闭引流、尿液化验正常，不做膀胱冲洗。有研究证明膀胱冲洗对菌尿无明显作用，且因使尿管中尿液逆流或增加导尿管连接口污染机会更易造成尿路感染。膀胱冲洗的应用有使膀胱黏膜受损或化学刺激致增加感染机会或造成化学膀胱炎而加重尿路感染[3]。如必须膀胱冲洗时，要严格掌握无菌操作技术，好放置三腔Foley导尿管，其中一腔为气囊管向内注入灭菌注射用水5～10 ml。其余二腔，一腔接冲洗装置，另一腔与集尿袋连接，这样形成密闭式膀胱冲洗系统，以尽量减少污染。

　　3.4 尿道感染的护理 (1)对不能自行排尿者应更换尿管，并用敏感抗生素溶液进行膀胱冲洗。(2)增加液体入量，保证液体平衡并排出足够尿量，尿量24 h应大于1 500 ml，使尿道得到冲洗，促进细菌及炎性分泌物加速排出。(3)下腹部有痉挛性疼痛者可给与阿托品、普鲁本辛等抗胆碱药解痉止痛。(4)做好病人的心理护理，耐心细致讲解预防感染的重要性，并说明尿路感染后的一系列症状和护理要点，增加病人的常识，增强病人战胜疾病的信心，以佳状态积极配合治疗和护理。