老年上消化道急性穿孔33例临床分析

　    作者：田五洲　　作者单位：临猗县人民医院，山西 临猗 044100

　　【摘要】目的：探讨老年人上消化道急性穿孔的临床特点及外科手术治疗方法。方法：回顾性分析33例60岁以上上消化道急性穿孔患者的临床资料。结果：胃穿孔9例，十二指肠球部穿孔21例，胃癌穿孔3例，单纯穿孔修补术24例，胃大部切除术9例，死亡3例。结论：老年上消化道穿孔患者病情发展快，病死率高，一旦确诊，应合理选择术式，尽早手术治疗。

　　【关键词】 老年 上消化道急性穿孔 手术治疗

　　我院外科1996年至2006年经手术治疗的60岁以上的上消化道急性穿孔的老年患者33例，就其临床诊治和死亡原因进行分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　本组男31例，女2例。年龄60岁～79岁，平均66 .9岁。其中胃溃疡穿孔9例，十二指肠球部溃疡穿孔21例，胃癌穿孔3例。曾有返酸、节律性上腹痛等溃疡病史的19例。急性发病后10 h内手术23例，其中术前行腹腔穿刺18例，阳性者9例(50%)。急性发病后10 h～36 h内手术10例，术前腹腔穿刺9例，阳性者8例(88%)。

　　本组术前均有上腹不同程度的疼痛。但14例无确切的突发性上腹疼痛史(42.4%)，而“板样腹”不明显的18例(54.5%)。伴腹腔游离气体的20例，休克的3例。血白细胞计数≤10×109/L的30例(90.9%)，> 20×109/L的3例。术前诊断明确的26例，误诊为急性胆囊炎的4例，急性胰腺炎2例，急性阑尾炎1例。

　　本组有19例伴有一种以上的并存病。其中慢性支气管炎，肺气肿的14例次，高血压病13例次，冠心病7例次，糖尿病6例次。

　　治疗方法及预后：行穿孔修补24例，胃大部切除9例。术后出现上消化道出血3例，肺部感染6例，中毒性休克3例，盆腔感染1例。治愈30例，死亡3例，病死率9.1%。其中死于肺部感染的1例，死于休克的2例。

　　2 讨论

　　2.1 老年人上消化道急性穿孔的临床表现 由于老年人机体反应差，对疼痛感觉迟钝，腹壁肌肉萎缩。当穿孔引起腹膜炎时，缺乏典型的突发性上腹痛或“板样腹”征[1]。本组无此征者分别占42.4%和54.5%。同时，其对炎症的应激反应差，使炎症的程度与血白细胞不成比例的升高。本组患者血白细胞计数≤10×109/L者占90.9%，须引起重视。由于老年人的并存病多，发病时极易被并存病之症状所混淆而出现误诊。本组就有7例术前曾误诊为胆囊炎、胰腺炎及阑尾炎。对这类患者我们认为腹部透视和腹腔穿刺有助于本病的诊断。我们对27例进行腹穿发现，发病10 h内其阳性率仅占50%，但发病10 h以上者阳性率达90%。这可能与穿孔时间长短、渗出液多少有关。

　　2.2 手术方式的选择 目前国内对胃十二指肠溃疡合并穿孔者较多采用的是穿孔修补或胃大部切除术，对癌性穿孔原则上行胃大部切除术[2]。本组患者中，溃疡穿孔的30例行穿孔修补者24例，胃大部切除者6例。胃癌穿孔3例，均行胃大部切除术。由于老年人的溃疡自愈能力差，动脉硬化等，在穿孔修补者中仍有3例术后出现上消化道出血，均保守治愈。因此，我们认为老年人上消化道穿孔者，术式选择要因人而异，并存病严重，体质较差者，一般选择穿孔修补，全身状况良好者，应力争做胃大部切除。

　　2.3 术后病死率和原因 本组术后死亡3例，占9.1%，其中休克占死因的首位。回顾死于休克的2例患者，均因发病至手术时间较长，术前已发生休克，穿孔时间越长，中毒情况越深。因此，对老年人的急性上消化道穿孔，一旦确诊，尽早手术。年龄大，并存病多都不应成为手术的禁忌证。当然，合理术式选择，加强围手术期各重要脏器功能的监护以及并存病的治疗，合理使用抗生素及营养代谢的支持也是降低病死率的重要因素。