严重开放性胫腓骨骨折的分期治疗体会

　　作者：李亢　　作者单位：郧阳医学院附属太和医院创伤骨科，湖北 十堰 442000

　　【关键词】 胫腓骨骨折;清创;外固定支架

　　20世纪90年代初，国外学者提出伤害控制外科学的概念，并对骨折予以分期治疗[1]。我院自2005年以来采用分期手术治疗Gustilo Ⅲ型开放性软组织床重度损伤的胫腓骨粉碎骨折病人24例，疗效满意，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组24例，男17 例，女7 例，年龄5～70 岁，平均(36.10±2.2)岁，均为GustiloⅢ型开放性软组织床重度损伤的胫腓骨粉碎骨折病人。左侧14例，右侧10例。致伤原因：道路交通伤15例，压砸伤5例，高处坠落伤4例。合并有创伤性休克8例。骨折平面：胫骨中上段6例,中下段8例，下段10例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 一期清创缝合术:本组病例均于受伤后6～8 h内接受救治。术前做好相关检查，以充分了解患者的全身状况及准确评估患者的手术耐受性，休克状态的患者尽快纠正休克。在连续硬膜外麻醉或气管插管全麻后进行清创手术。用3%过氧化氢溶液浸泡伤口2～3次，预防厌氧菌感染。⑴皮肤及皮下组织的处理：根据伤口的情况可沿肢体纵轴适当扩大皮肤伤口，以充分暴露深部伤腔，顺一定方向依次由浅及深切除已撕裂或挫伤而失去活力的皮肤。对已挫伤、撕碎和压烂的筋膜、肌肉和肌腱均要清除;在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以利功能的修复;肌肉损伤切至切口渗血及钳夹有收缩为止;切除污染和受挫压的肌腱时切至出现正常组织，尽量保留肌腱以待二期手术。⑵骨折端的处理：污染严重的骨折端，可用骨凿凿除或咬骨钳咬除骨皮质0.5 cm，用刮匙刮除污染的骨松质时需深达1 cm，注意去除与周围组织完全失去联系的小骨片，与周围组织尚有联系的小骨片则予以保留，以减少骨缺损程度。清创完毕后用生理盐水及3%过氧化氢溶液冲洗伤口。缝合伤口，充分止血，在无张力情况下缝合皮肤。如创口处皮肤缺损，而局部组织床良好.无骨、神经、血管等重要组织外露，可移植中厚皮片以闭合创口，否则留二期植皮封闭创面。对骨折端稳定性极差，不能闭合创口的患者，术后用外固定支架固定骨折端;对能闭合创口的患者，骨折端相对较稳定的，也可暂用石膏托外固定，待植皮成活，伤口拆线后再行有限接触锁定(LCP)钢板内固定及植骨术。术后联合应用广谱抗生素预防感染，使用扩血管、抗凝药物，预防下肢静脉血栓形成，密切观察软组织存活情况。

　　1.2.2 二期手术内固定:在伤口拆线后5 d进行二期手术。术前1周拆除外固定支架改以石膏托外固定，待钉道口封闭后再行手术。本组24例全部应用LCP钢板，根据骨折端附近的软组织情况决定钢板放置于胫骨内侧或外侧。如内侧皮肤有疤痕则钢板放置外侧，外侧软组织有伤口则钢板放置于内侧。以骨折端为中心，切开皮肤切口5～8 cm，尽量少剥离骨膜，恢复胫骨的力线、长度及纠正旋转畸形后，潜行置入LCP钢板于骨膜外并借助导向器钻孔拧入锁定螺丝钉，切开骨折端骨膜，截取同侧或对侧髂骨骨块移植于骨折端缺损部位，无菌生理盐水冲洗切口，按层次缝合，关闭切口。

　　2 结果

　　除1例严重血管损伤者截肢外，其余23例经6～24个月(平均12个月)随访，骨性愈合时间6～11个月，平均7.5个月，拆除外固定器时间4～10个月，无1例发生骨髓炎，患者膝关节活动度均≥100°。 复查X线片骨折端全部骨性愈合，无畸形愈合及骨不连发生。膝踝关节活动均基本恢复正常。

　　3 讨论

　　损伤控制理论认为，严重创伤常出现致死三联征，即低温、代谢性酸中毒和消耗性凝血病，它是造成创伤治疗结局不良的一个主要原因。因此，该理论主张初期简化手术，避免实施过大打击的复杂手术所造成的恶性循环，带来了治疗结局的改善[2]。按照该理论，开放性软组织床重度损伤的胫腓骨开放性粉碎骨折这类创伤，早期的治疗原则是挽救生命，减少再损伤。

　　开放性软组织床重度损伤的胫腓骨开放骨折，因为软组织床损伤严重，血运问题突出，而且胫骨位于皮下，软组织覆盖少，局部血运差，胫骨的营养血管由其上1/3后外侧滋养孔穿入髓腔，当胫骨中下段骨折时，营养血管极易受损，导致下段骨折供血不足。钢板内固定因要剥离更多的组织，导致局部组织再损伤，发生感染的机会增多，延迟愈合和骨不连发生率高，不符合保护局部血运的观点。一期坚强内固定治疗此类骨折，往往导致严重感染或骨不愈合、骨坏死，形成无功能肢体，终二期截肢。根据BO生物学固定原理行简单有效的内固定或外固定支架固定，大程度地保护骨折局部的血供，尽可能少地骚扰骨的生理环境，使骨折的愈合速度更快，同时也为尽快恢复患肢血运赢得了宝贵的时间，减少了无功能肢体和截肢的发生率。

　　目前外固定支架性能完全达到良好复位、坚强固定的作用，操作简单、损伤小、良好的架空技术可以在不影响骨折制动的情况下同时对软组织创面进行观察、换药、植皮及皮瓣转移手术等处理。早期缩小骨架间距，增强骨折稳定性，晚期增大骨架间距，降低应力遮挡效应，刺激骨痂生长，提高骨折愈合质量，完全符合BO弹性固定的原则，充分体现了外固定支架治疗伴有严重软组织损伤的胫腓骨开放性、复杂性多段骨折的优势，众多学者认为是Ⅲ型开放骨折病人的治疗措施[3]。而外固定架治疗开放骨折的主要并发症为：针道感染、延迟愈合、成角畸形、关节僵硬。为此，Moorcroft[4]提出在软组织愈合后解除外固定架、改用管型石膏固定，从而减少上述并发症的发生率。

　　造成截肢的主要原因是不可逆的血循环障碍及不可控制的感染。有学者建议对于严重挤压伤、多段骨折、重建血供时间超过6 h的肢体应行截肢术[5]。有资料表明：延期截肢的残废率、医疗费用、住院时间是一期截肢的2倍;死亡率则为一期截肢的20倍;且截肢平面明显升高[5]。由于目前没有一个客观的截肢评价标准，如保留的肢体残余功能明显不如假肢时，应果断地行一期截肢术。

　　通过对24例严重开放性粉碎性胫腓骨骨折患者的治疗，我们体会到：在创伤后尽量减少患者的手术再创伤，使患者安全度过创伤期，减少并发症的发生，有利于病情的恢复;早期应用外固定支架，可使骨折端初步稳定，减少疼痛，有利于软组织的修复;二期应用微创LCP钢板进行骨折内固定及植骨，可起到桥梁的作用，有利于骨痂的爬行生长，加速骨折的愈合，减少骨不连的发生，还有利于关节的活动及提高患者的生活质量。