中心静脉置管在重型颅脑外伤患者救治中的优势分析

　　作者：李美和,邓洁英,李卫明　　作者单位：南方医科大学附属新会医院脑科一区 江门 529100
　　重型颅脑外伤是外科常见的急症，由于颅内血肿压迫形成局部或广泛的脑水肿，压迫重要的中枢神经或出现脑疝，严重威胁患者的生命。救治中需要快速静滴甘露醇等高渗液体进行脱水，降低颅内压。同时该类病人多合并有其他复合伤引致的失血性休克，需要大量输入血制品，进行液体复苏。因此尽早建立有效的静脉通道，保证药物的输注和液体的补充是治疗的关键一步。为了建立有效而高质量的静脉补液通道，我科200805起对重型颅脑外伤病人抢救时选择中心静脉穿刺置管还是选择前臂静脉置管进行了对比分析，发现选择中心静脉置管优势突出，不仅能满足治疗上的要求，在一定程度上还能减轻护理的工作量。现报道如下。
　　1 临床资料

　　选择200805～200905在我科住院的重型颅脑外伤病人60例，男37例，女23例，年龄18～70岁。其中硬膜外血肿40例，脑内血肿20例;有45例病人合并有其他复合伤引致的失血性休克。按住院先后顺序将60例重型颅脑外伤病人随机分成观察组30例，对照组30例。2组病人性别、年龄、体质量、病情等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。患者入院后由有执业证医生采用7Fr双腔静脉导管(美国箭牌)对观察组行右锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺置管;而对照组则由护士直接行前臂外周静脉穿刺置管，并对静滴效果及留置效果进行观察。
　　2 方法

　　2.1 穿刺方法 观察组将患者取去枕仰卧位，肩下稍垫起，头稍扁向左侧，尽量暴露右颈前区或锁骨，由执业证医生在无菌操作下行右锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺置管(13～15cm)，成功后回抽排气，针线皮肤固定。根据患者病情抽血送检，连接输液通道。而对照组选用前臂外周静脉留置针穿刺置管后抽血送检，连接输液通道。
　　2.2 静脉通道护理 观察组患者每天在严格执行无菌操作下以75%酒精做穿刺点消毒，并用无菌敷料覆盖，胶布固定;双管末端的肝素帽每天更换;护理过程中应细致观察静脉导管近端的刻度显示,并观察周围皮肤有否红肿;每次输液前必须回抽有回血方可输液;输液完毕应予0.9%生理盐水5～10ml冲洗管腔，将原静脉导管配套的夹锁上，以防止血液回流。对照组患者按静脉留置针护理常规护理。
　　2.3 评价方法 分别观察2组患者静脉输液的大速度、经上述管道采血成功率、留置时间及留置期间出现外渗、静脉炎、脱管、堵管等不良事件发生率。
　　2.4 统计分析 所有数据用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，应用SAS7.0分析软件进行统计分析。
　　3 结果

　　3.1 2组患者静脉穿刺置管治疗效果比较 见表1。观察组静滴液体、血液的速度明显高于对照组;且经中心静脉置管采血成功率同样高于对照组，说明中心静脉置管效果明显优于前臂静脉置管。
　　表1 2组患者静脉穿刺置管治疗效果比较(略)

　　组间比较P<0.05

　　3.2 2组患者静脉穿刺置管留置效果比较 见表2。观察组中心静脉导管留置时间明显长于对照组，而出现外渗、静脉炎、脱管、堵管等不良事件的总的发生率低于对照组，说明中心静脉导管留置效果优于前臂外周静脉留置针。
　　表2 2组患者静脉穿刺置管留置效果比较(略)

　　组间比较P<0.05

　　4 讨论

　　4.1 中心静脉置管治疗效果上优于前臂外周静脉 颅脑外伤病人治疗上有其特点：(1)治疗时间长;(2)需要长时间静滴高渗液体进行脱水;(3)多合并其他器官损伤。开放静脉通道是开始药物治疗的步。中心静脉导管在治疗中可以监测中心静脉压，避免脱水过度，引起器官灌注压不足造成大脑缺血缺氧加重或多器官功能损害。另外中心静脉管腔大，血流快，血管弹性好，顺利置管后还可多次抽采血液检验，这两点是前臂外周静脉置管所不能的。在静滴甘露醇等高渗性脱水药时，只有滴速较快时才能起到药效作用。但前臂外周静脉置管往往不能保证静脉通道畅通，故影响了药物治疗效果。本研究显示：在滴速、抽血、监测中心静脉压能方面，中心静脉置管较前臂外周静脉好。
　　4.2 中心静脉置管留置效果优于前臂外周静脉 对照组所选前臂外周静脉血管腔小、血流慢，药液稀释慢，并且由于大量失血，静脉血管塌陷，充盈迟缓，留置针针体容易对血管壁造成机械性摩擦而损伤血管壁，增加了堵管、静脉炎的发生。此外患者发生休克是可有意识不清、烦躁不安、肢体不自主挣扎挥动等表现，不但导致穿刺困难，即使穿刺成功后，因活动过度很容易造成留置针的移动、脱针[1]，从而导致液体外渗、脱管等不良事件的发生，均需拔管，使留置针的留置时间缩短。治疗中静滴高渗药物，由于血流速度慢，刺激静脉内皮细胞，引起静脉炎和血管硬化的机会增加。而观察组所选上腔静脉官腔较粗，直径达2cm[2]，血流速度快，静脉导管可漂浮于血管内，很少造成血管壁损伤和导管堵塞[3]。静脉导管可用丝线固定皮肤，且颈部及胸部活动范围较小，不易造成导管移位和脱管,因此置管时间较前臂外周静脉置管长。
　　4.3 中心静脉置管注意事项 中心静脉置管在重型颅脑外伤病人的救治中虽具有上述优越性，但由于其解剖部位的特殊性，使用中心静脉置管过程中，应注意：(1)因中心静脉穿刺可引起血气胸、损伤神经血管等风险，应由有执业证的医生来操作，穿刺前向患者或家属解释并签订穿刺同意书。(2)由于中心静脉压较低，可将空气吸进血管内，造成空气栓塞，因此静脉通道不能暴露于大气中。(2)如遇到不明原因的发热、白细胞升高，应考虑导管感染可能，拔除导管并作管尖细菌培养。