踝关节骨折脱位并下胫腓关节分离的手术治疗

【关键词】  踝关节 骨折脱位 治疗结果

    1997～2004年，我们对75例踝关节骨折脱位并下胫腓关节分离病人进行手术治疗，效果满意。现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组病人75例，男44例，女31例；年龄15～52岁，平均38岁。右侧45例，左侧30例。重物砸伤10例，走路扭伤35例，车祸致伤30例。开放骨折10例，其余为闭合损伤。陈旧性骨折15例。WeberAO分类为B型40例，C型35例。手术距受伤时间6 h～30 d。

    1.2  治疗方法

    本组均采用切开复位内固定治疗，腓骨骨折固定选用松质骨螺钉或1/3管型钢板，内踝骨折固定选用松质骨螺钉或可吸收螺钉。固定下胫腓关节时于踝关节水平间隙上2～3 cm 用直径3.5 mm或直径4.5 mm的皮质骨螺钉由腓侧向前倾斜30° 穿透3层骨皮质。后踝骨折块若超过关节面1/4同时使用松质骨加压螺钉固定。8～10周取出下胫腓关节固定螺钉，逐渐负重。定期复查，待骨折愈合后完全负重。

    1.3  治疗结果评定

    结果根据病人主诉、功能、X线做4级评定[1]。

    1.4  治疗结果

    本组对50例病人进行了5～42个月随访。骨折愈合时间为10～20周，均未发生深部感染，2例断钉。本组优35例,良10例,可4例,差1例,总体优良率90％。

    2  讨    论

    2.1  外踝的处理

    AMENDOLA[2]强调踝关节的外侧结构是维持踝关节稳定性的关键。如果外踝骨折移位伴下胫腓关节分离，踝关节明显不稳定。此时外踝的解剖复位和可靠固定非常重要。外踝与腓骨干纵轴有10°～15° 外展的生理弧度，行骨折固定时需预弯钢板，否则正常的外踝外翻消失，可导致下胫腓关节间隙变窄，久之可引起创伤性关节炎[3]。对于距骨外移的病例，于胫距关节面以近2 cm，由外向内用长螺钉固定下胫腓关节。固定下胫腓关节时以踝关节背屈 5° 为宜，否则易使踝穴变宽或变窄而影响踝关节背屈和跖屈功能。另外，下胫腓关节固定螺钉不主张使用加压螺钉，因加压螺钉会使下胫腓关节联合变窄，从而使踝关节背伸受限[4]。对于下胫腓关节联合前韧带的损伤，除非有胫骨前结节撕脱骨折采用一枚小的拉力螺钉固定，同时对韧带的断裂予以修补，否则不主张常规探查前韧带以免加重损伤[5]。对下胫腓关节固定的螺钉应按时取出，本组有2例因病人未及时取出而发生螺钉折断。

    2.2  内踝的处理

    内踝骨折一般尽可能采用螺钉固定，螺钉与胫骨纵轴呈45° 拧入，若骨折块较小可以用张力带钢丝或克氏针固定。以往对三角韧带断裂多主张修复，因为三角韧带浅层主要控制距骨的外翻外旋，深层三角韧带则延续了内踝的功能，防止距骨的外移，但由于三角韧带解剖位置和结构的特殊性，决定了三角韧带很难予以修补固定。本组病例均未行三角韧带修补，随访未发现踝关节不稳定的情况。

    2.3  后踝的处理

    踝关节骨折治疗中较困难的是后踝骨折的处理，HARPER等[6]通过临床实践发现，对于后踝骨折小于25％的胫骨远端关节面后缘骨折行切开复位与保守治疗临床效果无明显差异。我们认为对于未累及关节负重面，不影响关节稳定者可以不处理，但对于累及关节面15％～25％的后踝骨折应据术中X线检查情况决定是否行内固定。对于后踝骨折累及关节面25％以上时，必须行内固定，后踝骨折块的解剖复位可以极大地改善治疗效果并有效地降低创伤性关节炎的发生率。本组病人中有15例行后踝切开复位内固定。

    2.4  陈旧性骨折的处理

    FOGEL等[7]将陈旧骨折的界限定为4周。若术前X线片及病人体征性关节炎及骨质疏松的表现，术中也无软骨面的剥脱，均应考虑行切开复位内固定，必要时植骨，否则应考虑行踝关节融合术。本组15例病人均行切开复位内固定，其中5例植骨，2例切口浅部感染经换药愈合，15例均骨性愈合。

    并发下胫腓联合分离的踝关节骨折病人，其术后的踝关节功能与手术复位、关节面的解剖重建精确度、固定、功能锻炼及术者的经验都有关系。本研究对陈旧性的骨折随访时间相对较短，有待积累更多的病例进行随访观察。

【参考文献】

[1]林博文,黎伟凡,朱杰诚. 三踝骨折的治疗[J]. 中国矫形杂志, 2000,7:3537.

[2]AMENDOLA A. Controversies in diagnosis and managent of syndesmosis injuries of the ankle[J]. Foot Ankle, 1992,13:4450.

[3]刘云鹏,蒋日生,盛春利,等. 踝关节骨折术后功能障碍原因分析[J]. 青岛医学院学报, 1996,32(2):65.

[4]贾其余,郑曙翘,闫红旗. 合并下胫腓联合损伤踝关节骨折的手术治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2005,20(2):131.

[5]秦,林昂如,裴国献. 踝关节骨折脱位中下胫腓联合分离 的诊断与治疗[J]. 中华创伤骨科杂志, 2006,8(5): 81.

[6]HARPER M C, HARDIN G. Posterior tarsal fractures of the ankle associates with external roatationahduction injuries: results with and without internak fixation[J]. J Bone Joint Surg, 1988,70A：1348.

[7]FOGEL G R, MORRY B T. Open reduction and dixation of ankle fraeture[J]. Clin Orthop, 1987,215：188.

作者：崔林江 刘明明 修树毅

作者单位：青岛大学医学院第二附属医院骨科，山东 青岛 26604