过敏性紫癜致心脏损害的探讨

　　作者：乔爱国　　作者单位：达州市中心医院 内科，达州 635000

　　Study Of Cardiac Impairment Caused By Allergic PurpuraQIAO Aiguo (Department of Internal Medicine,the Central Hospital of Dazhou, Dazhou 635000, China )Abstract: ob[x]jective To study the cardiac impairment caused by allergic purpura (HenochSchonlein purpura, HSP).Methods 19 HSP patients with the cardiac impairment were entered into the study. Electrocardiogram(ECG) and serum markers including Mb,CKMB and cTnI were detected to evaluate the heart injure.Results The time from emerging purpura to detecting the cardiac impairment was from 3 to 27 days and the average time was 11 days. The time from the onset to the electrocardiographic abnormality was 12 3.7 days.The positive rate of Mb was obviously higher than cTnI while there was no statistical difference between Mb and CKMbmass.In patients whithout abnormal ECG, the positive rate of cTnI was the lowest compare with Mb and CKMBmass and there was significant difference.Conclusion The patients were usually young and the cardiac impairment would disappear with the subsidence of allergic reaction and the improvement of primary disease. The cardiac impairment would be worse and its prevelence would be higher as the extent of the allergic reaction was wider and the affected organs were more.The combining detectation of cTnI,Mb and CKMBmass in patients with HSP could reflet information of the cardiac impairment quite well. Active treatment should be taken once the heart was injured in patients with HSP and intravenous glucocorticosteroid on the patients with the early cardiac impairment would gain the satisfactary therapeutic effect.Key words: Allergic purpura ; Cardiac impairment

　　过敏性紫癜(HSP)是一种血管变态反应性出血性疾病，可累及全身多个脏器和系统。近年来,HSP并发的心脏损害已逐渐被引起重视。现将我院1999年10月～2006年3月HSP中出现心脏损害19例报告于下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组19例不同程度心脏损害的HSP患者，男11例，女8例，年龄5岁～57岁，平均年龄26岁。其中单纯型1例，肾型2例，腹型1例，关节型1例，混合型14例(腹型+关节型+肾型7例，关节型+肾型1例，腹型+肾型4例，腹型+关节型2例)。既往均无心脏病史，近期均未服用心脏毒性药物。
　　1.2 心脏损害的判定标准 在HSP病程中，除具有诊断价值的心脏症状、体征外，心电图异常和血清心脏损伤标志物升高2项中必须有一项存在，并能排除原有其他心脏病者。
　　1.3 心脏受累情况 胸闷14例，心悸11例，胸痛2例，心前区不适3例，心音低钝4例、早搏3例，心尖区可闻Ⅲ级收缩期杂音1例。
　　1.4 心电图变化 入院时常规作心电图检查，感心脏不适时多次复查心电图。
　　1.5 心脏损伤的血清标志物检测 心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌红蛋白(Mb)、磷酸肌酸脱氢酶同功酶质量(CKMBmass)检测采用美国abbott公司生产的AxSYM全自动免疫化学发光分析仪及配套试剂。参考值cTnI 0～0.08 ng/ml/、Mb 8.9～70 ng/ml、CKMBmass 0～18 ng/ml

　　1.6 治疗方案 除控制感染、抗过敏及应用肾上腺糖皮质激素外，同时用维生素C、辅酶Q10、1，6-二磷酸果糖等药加强心肌保护,促进损伤的心肌修复。
　　2 结 果
　　从皮肤出现紫癜到发现心脏损害时间为3～27 d，平均11 d。心电图异常者13例，心电图出现异常距HSP发病的时间为12±3.7 d，多数在2周以上。其中窦性心动过速6例(46.2%)，窦性心动过缓2例(15.4%)，房性早搏4例(30.8%)，室性早搏2例(15.4%)，I度房室传导阻滞1例(7.7%)，完全右束支传导阻滞1例(7.7%)，II度房室传导阻滞1例(7.7%)，T波低平(或倒置或双向)4例(30.8%)，ST段上抬1例(7.7%)，QT间期延长7例(53.8%)，其中T波呈动态变化。血清心肌标志物检测显示，cTnI为0.41±0.28 ng/ml，阳性13例(68%),CKMBmass为47.8±21.2 ng/ml，阳性15例(78%),Mb为216.4±62.3 ng/mL，阳性18例(94%)。Mb阳性率明显高于cTnI(χ2=4.14,P<0.05)，而与CKMBmass相比无统计学差异(χ2=3.21，P>0.05)，在无心电图异常的HSP患者中cTnI阳性率低，与Mb、CKMBmass相比差异有显著 (χ2=6.01,χ2=5.41,P<0.05)。随皮肤紫癜的消退，异常心电图多在6～9 d恢复正常，短3 d，长26 d。心脏损害的血清标志物多在5～8 d恢复正常，无心功能不全发生。19例中有8例为心脏损害的血清标志物升高而无心电图异常者，2周后检查正常。
　　3 讨 论
　　过敏性紫癜是以全身广泛的小血管炎症为病理基础，可累及全身各组织及脏器的变态反应性疾病。HSP所致心脏损害的表现形式较多，曾有本病导致心功能不全的报道[1]，因此心脏受累不容忽视。HSP患者发病前多有感染史，感染引起心肌炎也有心肌损害标志物的改变，但诊断心肌炎除病原学诊断外，临床上有心电图严重心律失常，还伴有急、慢性心功能不全。本文19例过敏性紫癜致心肌损害患者过去均无心脏病史，近期未使用过洋地黄、利尿剂等药物。本组患者年龄多较小,心脏损害是由过敏性紫癜并发的，随着变态反应的消退和原发病的好转,心脏的损害也随之消失,心电图及心肌标志物等也恢复正常。HSP心脏损害的机制可能与下列因素有关[2]：心脏本身的毛细血管及冠状动脉有免疫炎性改变，变态反应致心脏血管痉挛，心肌缺血缺氧，累及心肌及心脏传导系统，导致多种类型的心律失常及心肌损害标志物的改变;过敏性紫癜所致的严重消化道出血、肾炎、氮质血症、体内代谢失调、代谢产物储留,以及水、电解质、酸碱平衡失调等是导致心电图异常改变的重要因素。本组资料显示，过敏性紫癜混合型居多(14/19例)，以肾脏损伤者多见(14/19例)，心脏损害与变态反应范围有关，异常变态反应范围越广，受累的器官越多，心脏损害机会越大越严重，与文献报道一致[3]。对HSP患者进行cTnI、Mb、CKMBmass联合检测，能较好地反映心脏受损情况。cTnI是近几年发现的一种高特异性、高灵敏度的反映心肌损伤的血清标志物，具有在血中出现时间早，持续时间长等特点[4]。新生儿、儿童及成年等各阶段的cTnI均相同，且仅存在于心脏，所以cTnI是理想的心肌细胞特异性标志物[5]。CKMBmass升高可作为心肌损害的早期诊断依据，其升高可有非心脏因素，故应结合临床进行综合分析。cTnI、CKMB在体内的浓度与心肌受损的时间有密切联系[6]，因此次检测cTnI、CKMB应联合其他指标进行分析。Mb是心肌损伤时血清中早出现的生化标志，在HSP患者中Mb阳性率明显高于cTnI，而与CKMbmass相比无统计学差异，说明Mb具有较高灵敏度，在疾病早期Mb如为阴性时，一般可排除心肌损伤。在无心电图异常的HSP中，cTnI阳性率低，与Mb、CKMBmass相比，有显著差异，说明cTnI具有高度特异性。过敏性紫癜致心脏的损害一般较轻,若不做相应检查难以发现。除了仔细查体之外,心电图和心肌损害标志物检查应列为过敏性紫癜的常规检查项目。有作者报道， 一旦出现心脏损害， 静脉使用肾上腺糖皮质激素可取得满意疗效[7]。因此我们主张治疗上在排除原有其他心脏病的情况下，一旦发现心脏损害都应积极治疗，除控制感染，抗组胺药物抗过敏，肾上腺糖皮质激素抑制抗原抗体反应，改善毛细血管通透性等控制过敏性紫癜外，积极用维生素C消除自由基、辅酶Q10保护心肌，1，6-二磷酸果糖改善心肌代谢等药促进损伤的心肌修复。