超声引导经皮肝穿刺治疗细菌性肝脓肿的疗效分析

　　作者：王红,张炳英　　作者单位：宁夏银川市人民医院，宁夏 银川

　　本组病例为我院自2003年11月-2007年10月随机抽取51例细菌性肝脓肿患者，应用超声引导穿刺抽脓、冲洗、注药治疗，效果满意。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：本组51例，男性32例，女性19例，年龄39-78岁。60岁以上37例。合并胆囊炎、胆石症18例(35%)，糖尿病22例(43%)。单发46例，双发5例。脓肿直径3.8-10.6cm。患者主要症状为高热、寒颤、右上腹疼痛或压痛。所有病例均经超声检查，部分经CT检查发现肝内有混合性占位病变，经超声引导穿刺引流脓液，排除结核性或阿米巴性肝脓肿。
　　1.2 方法：德国西门子SONOLINE VersaPro型和美国PHILIP iu22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHZ。准备穿刺包1个，穿刺针及引流管，选择16-18G穿刺导管针或8-10FS形引流导管。病人根据脓肿部位取仰卧位或左侧卧位，B超显示脓肿位置、大小、数目距肝表面及体表的距离，以及脓肿液化的成度后，确定穿刺点及进针深度。穿刺点消毒局麻，在超声引导下将针刺入脓腔内，管抽出后立即送作细菌培养及药敏试验，尽量抽尽脓汁，然后用无菌生理盐水或0.5%甲硝唑液体对脓腔进行反复冲洗至冲洗液基本清亮为止，抽尽冲洗液，向脓腔内注入庆大霉素后拔针。如果超声显示脓肿直径大于5cm且脓肿液化明显，一次难以抽尽或周边界线欠清晰有纤维化增生者需将导管固定在皮肤上，每日定时冲洗注药治疗，直至引流液无脓性。拔管以患者体温正常，临床症状消失及超声显示脓腔基本消失为原则。
　　2 结果

　　本组患者均为细菌性肝脓肿，超声表现为肝内见混和性占位，形态欠规则，周边界线欠清晰，周边回声略高，内部为不规则无回声，可见光点及光斑，透声不佳。本组患者45例直接穿刺抽脓液注药，1次抽吸治愈36例，2次抽吸治愈7例，3次抽吸治愈2例。6例行置管引流，放置引流管7根，除1例多发脓肿穿刺置管引流，后因合并胆总管结石、胆道梗阻治疗效果不理想转入手术，术中见置管引流的脓腔塌陷，无脓液聚积,余全部治愈。多数患者在1-3d体温降至正常，腹痛、乏力、厌食等症状很快改善，超声显示脓腔闭合快2周，长为1个月。穿刺成功率为，治愈率98%。本组患者无1例发生并发症，如感染、大出血及气胸等。
　　3 讨论

　　细菌性肝脓肿是肝脏外科常见严重疾病，既往以手术为主，近年来随着影像技术的发展，细菌性肝脓肿的治疗已由传统的开腹手术引流转为超声引导经皮经肝穿刺治疗。有文献报道，超声诊断细菌性肝脓肿准确率近[1]。超声引导经皮经肝穿刺治疗方法，具有安全、实用、疗效可靠等特点。整个操作过程是在超声监视下完成，术者可以在超声监视下随时调整穿刺针的方向，选择佳角度，可清晰显示针尖到达部位、脓腔抽吸的完全与否，以及药液在脓腔内的弥散情况。此操作简便、易行，术中创伤小，痛苦小，术后恢复快，住院时间短，费用低廉，患者易于接受。本组穿刺成功率，治愈率达98%，有关文献报道超声引导经皮经肝穿刺引流术治疗细菌性肝脓肿治愈率达97.1%-[2，3]。本组仅1例未治愈者，因合并胆总管结石、胆道梗阻，治疗效果不理想而转入手术。
　　超声引导经皮经肝穿刺引流术，通常做法是距皮肤近，避开重要脏器和大血管，穿刺针进入脓肿前要有一定厚度的正常肝组织，利于针道闭合和防止拔针后出血或注入的药外溢。置管时尽可能置于脓肿低点以利于引流，对于直径<5.0cm的脓肿，多采用穿刺抽脓，直径>5.0cm的脓肿则采用穿刺抽脓后置管引流的方法。也有报道认为，单纯穿刺抽脓的疗效可以达到或优于留置引流管方法，在治愈成功率、住院天数、抗生素的更换频率及患者的舒适程度上优于置管引流，认为可以作为的治疗方法[4]。还有学者对脓腔直径>10.0cm的脓肿采用经皮穿刺两点双管引流术，从不同部位向同一脓腔内置入两根引流管，一是引流管术后接负压持续吸引，另一管专作灌洗用，结输液器，缓慢滴入冲洗液，具有引流冲洗互不冲突，冲洗时不会因脓腔压力过高而使脓液溢入腹腔等优点[5]。本组是根据脓液的黏稠度及脓液是否能抽而定，对于超声所见脓肿内液性成分较大，脓液稀薄，抽吸冲洗较，则不置管。反之，即便是直径小于5cm的脓肿如内有多个液性腔及脓液稠厚，抽吸冲洗不也应置管引流。对于穿刺时机的选择，我们认为以患者持续高热，超声或CT诊断有明确的肝内液性占位病变为佳穿刺治疗时间，拔管时间以患者体温正常，临床症状消失及超声复查脓腔基本消失为宜。我们体会，对于尚未液化的脓肿，穿刺虽抽不出脓液，但注入抗生素局部治疗仍有好的疗效，能减少全身抗生素的用量，迅速改善症状。
　　另外，从本组病例还可以看出，60岁以上的老人，糖尿病和胆石症病人成为本文细菌性肝脓肿的高发人群，此结论同吕文才等所报道[6]相似，这可能与我国人民生活水平提高，糖尿病、胆石症病人发病率高，我国人口老龄化以及滥用抗生素有关。
　　综上所述，超声引导经皮经肝穿刺引流术在治疗细菌性肝脓肿中，具有安全、实用、疗效可靠、康复快、经济等优点。对于大多数患者，尤其是年老体弱，合并心脑血管疾病、营养不良性疾病的患者，大大降低了麻醉和手术带来的风险，是治疗方法。