多脏器恶性肿瘤OUR-QGD伽玛刀治疗临床应用研究

　　作者：罗光华,段宗飞　　作者单位：安徽淮南，淮南朝阳医院伽玛刀治疗中心

　　随着影像设备、精确放疗技术的发展和应用，多脏器恶性肿瘤诊断率逐年上升，也是诊疗工作研究的新课题。本院伽玛刀治疗中心，根据OUR-QGD伽玛刀治疗恶性肿瘤具有的特性，近几年随机选择性治疗多脏器恶性肿瘤26例，取得了一定的疗效，结合文献进行回顾性分析如下。
　　1临床资料

　　1.1一般资料2000年1月—2010年12月本组收治多脏器恶性肿瘤26例，男23例，女3例;年龄48～75岁，平均59.6岁;病程3～6个月。临床表现：根据肿瘤部位不同出现相应的临床症状。
　　1.2影像学检查26例治疗前均行CT影像学检查和组织病理学确诊。其中肺癌脑多发转移16例;周围性肺癌纵隔、淋巴转移5例;肺癌肝转移、腹腔淋巴转移3例;直肠癌肺转移、骨转移1例;多发性骨髓瘤并右肺及纵隔及双侧锁骨上淋巴结转移1例。
　　1.3治疗方法本文按病人意愿随机选择，采用OUR-QGD立体定向伽玛射线全身治疗系统治疗中晚期多脏器恶性肿瘤 26例。根据病灶部位不同，取俯卧位或仰卧位于定位床上，负压袋固定体位，应用16排螺旋CT薄层扫描(层距5mm)进行三维定位。将CT图像输入在γ-TPS系统上进行三维图像重建，制定适合的治疗计划。处方剂量：根据肿瘤部位、大小、性质、周边组织关系不同，选择50%～70%等剂量曲线覆盖靶区(PTV)，单次周边剂量300～600cGy，生物等效剂量60～62Gy。肺癌多发性脑转移患者，先应用OUR-XGD头部伽玛刀治疗颅内转移瘤，同期应用OUR-QGD体部伽玛刀治疗肺原发肿瘤。
　　1.4观察指标根据WHO客观疗效评定标准[1]：完全缓解(CR) ：病灶完全消失并维持1个月以上;部分缓解(PR)：病灶两径乘积减少50%以上并维持1个月以上;稳定(NC)：病灶缩小不足50%或增大不超过25%并维持1个月以上;进展(PD)：病灶增大25%以上或出现新病灶。以治疗前后B超及CT评价并计算有效率。
　　2结果

　　伽玛刀治疗后3个月评价近期疗效，26例均获得随访和影像学复查，其中CR 34.62%(9/26)，PR 46.15%(12/26)，NC 11.54%(3/26)，终止治疗7.69%。总有效率80.77%。
　　3讨论

　　恶性肿瘤的细胞生物学特征和恶性肿瘤所在部位没有无瘤足够空间和条件的特性，决定了治疗选择的局限性和个性，特别是原位的转移性的多脏器恶性肿瘤，失去了手术佳时机。而常规放疗难以给予较高的照射剂量,被认为不适宜的性治疗[2]，这是由于细胞类型不同，放射敏感性不同，常规放疗难以掌控。近年来的研究显示，肿瘤细胞的多种生物学特征可能与肿瘤细胞的恶性行为和转移能力密切相关[3，4]，这就为治疗抉择带来了困难。恶性肿瘤理想的治疗方法大多靶向性较强，较小，这样才能使治疗收益显著大于治疗带来的损伤[5]。OUR-QGD伽玛刀技术的发展，使放射治疗已逐渐成为非手术治疗恶性肿瘤的主要方法之一。因为OUR-QGD伽玛刀立体定位技术和体位验证技术的临床应用提高了定位精度和重复摆位精度，为现代放疗准确打击目标提供了精确定位条件。计算机技术的应用，使放疗实现了有的放矢和治疗方案的优化，使放疗高剂量集中于靶区，正常组织放射损伤降到低。OUR-QGD伽玛刀现代放疗设备的应用，为现代放疗高剂量摧毁目标提供了高效射线装置。因此，具有治疗体内任何部位外科手术不能治疗的肿瘤，特别是那些被认为是手术禁区的肿瘤，采用现代精确放疗会，而且可取得很高局控率，如肝门部肿瘤、肺门气管肿瘤以及颅内功能区肿瘤等。 在实质性脏器恶性肿瘤的局部靶向治疗上，放射治疗后失败的主要原因为原发部位肿瘤的残存占75%～96%，放射治疗后局部无癌率为6.3%～32%，而临床常常被忽略则是纵隔淋巴结和内脏的转移[6]。此类患者虽经过综合治疗，但由于恶性肿瘤的生物特性：侵袭性、转移性和致死性，使治疗效果受到了一定的限制。常规放射治疗，在治疗恶性肿瘤的过程中，短期内肿瘤未控、复发或临近转移灶，特别是多脏器恶性肿瘤病人继续常规放射治疗受到了一定限制。这是因为常规放射治疗无法实施多野非共面的聚焦式照射，使过多的正常组织在照射范围内，无法提高肿瘤区的剂量，只是一个对正常组织不造成严重损伤、但难以大多数肿瘤的方法。而现代精确放疗设备OUR-QGD伽玛刀创造性地实现了动、静结合多源空间聚焦方式，使剂量高度集中，聚焦效率高，机械精度高，操作简便，适宜采用高分次剂量模式治疗实质器官肿瘤[7]。采用这样的设计给放射治疗带来的好处是巨大的：，通过源的移动，实现了全身的立体定向放射治疗;第二，通过旋转可以从任何部位选择入射野，通过γ-TPS治疗系统的帮助，很容易避开敏感组织;第三，LEKSELL伽玛刀采用静态的多源入射野的数量就是源的数量，而OUR-QGD伽玛刀通过旋转照射，形成了无数的入射野，每条野路径上的分配剂量就会比常规放射治疗设备少，这样可以提高肿瘤的剂量而不必担心某条路径上的正常组织剂量过高，而减少和防止放射性反应、放射性损伤以及放射性并发症的发生。本组多脏器恶性肿瘤患者接受OUR-QGD伽玛刀治疗占92.31%，仅有7.69% 因不愿继续接受治疗而中断，并非因放射性反应、损伤而终止治疗。本组治疗总有效率达到了80.77%。治疗期间和3个月观察中未发现病情加重和并发症的发生。在临床应用研究过程中笔者体会到，以往对于规划相邻两个靶点治疗计划，不敢提高靶区剂量而影响了治疗效果，主要担心在剂量融合后发生靶点之间正常组织结构剂量过高受到损伤。通过OUR-QGD伽玛刀γ-TPS治疗系统对相邻两个靶点剂量测试(见图1)，证实了OUR-QGD伽玛刀特有的旋转多源空间聚焦方式的优势，这是由于OUR-QGD伽玛刀在提高靶区毁损的治疗过程中靶区外放射剂量骤降，并呈瞬间通过，因此，不必担心正常组织结构发生放射性损伤和放射性并发症的发生比率。临床实践中体会到，OUR-QGD伽玛刀虽然是局部治疗手段，但由于具有上述优势，因此，可对全身任何部位出现病灶进行同期分区、分部位治疗，这可以称为局部手段全身治疗。 OUR-QGD伽玛刀为治疗的安全性、准确性、有效性提供了保障。随着影像设备、精确放疗技术的发展和应用，OUR-QGD伽玛刀为治疗多脏器恶性肿瘤奠定了空间。中国体部伽玛刀，已成为我国重要的体部立体定向放疗手段之一，有很大的临床应用前景[7]。随着临床经验不断积累和治疗方案进一步完善，治疗效果将会进一步提高。OUR-QGD伽玛刀是否能在多脏器恶性肿瘤临床上广泛应用，远期并发症等问题还有待于更大量的病例的累积及研究。