髌骨环置入内固定治疗髌骨骨折38例

　　作者：陈关林,李长虎,黄海舟,李金永　　作者单位：广东省茂名市人民医院骨科，广东茂名 525000

　　髌骨部位表浅，易受暴力发生骨折，髌骨骨折好发于青壮年，发生率约为1.1%[1] ，属关节内骨折，复位固定要求较高，如果治疗不当则会发生严重的并发症。本文对成人髌骨骨折的患者行切开复位髌骨环置入内固定，以了解其疗效，现将结果报道如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料
　　本组38例中，男27例，女11例;年龄17～66岁，平均年龄28.9岁;骨折部位：左侧25例，右侧12例，双侧1例;闭合性损伤23例，开放性损伤15例(含多发性伤3例);横断骨折18例，粉碎性骨折20例，全部是新鲜骨折;车祸伤23例，跌伤15例。
　　1.2 手术方法

　　手术一般在伤后2h至7d内进行，采用腰硬联合麻醉或股神经、股外侧皮神经阻滞麻醉，患者平卧位，可选用气囊止血带技术，患侧髌前纵行正中切口，长约12cm，切开皮肤、皮下组织，并作髌前滑囊纵切开，作滑囊后髌前腱膜之间两侧分离，见横断骨折的上下两块分离，清除骨折端积血及嵌插的软组织，吸干关节腔内的积血，并使用生理盐水冲洗。直视下复位，带尖复位钳暂时固定，可通过两侧撕裂的髌骨周围支持带裂口手指检查关节面的平整(粉碎性骨折也直视下复位，使用小克氏针及带尖复位钳暂时固定，同法检查关节面的平整;如粉碎性骨折合并有冠状裂或软骨面骨折，可先作复位巾钳暂时固定，小克氏针钻两至三个孔，选用0#或1#泰科可吸收线作缝扎固定，线结置于非关节面，再按粉碎性骨折处理)。内固定选用天津威曼内固定器械有限公司提供的髌骨环，一般选用直径34mm或38mm的环，如横断性骨折使用6个钩，粉碎性骨折则使用6～12个，本组多10个钩，都是对称性选用孔，均使用所配备的工具作加压固定。检查骨折已完全复位，被动屈伸患侧膝关节，观察骨折处无异常活动，术中摄X线片示骨折达解剖复位,放置引流管,用泰科0#或1#可吸收线修补关节囊撕裂部、裂伤的髌旁支持带、髌韧带，修复髌前滑囊、深筋膜、皮下和皮肤，关闭创口。术后常规预防感染使用头孢Ⅱ类抗生素3～5d,术后24～48h拔引流管。术后第1天开始进行股四头肌的等长收缩锻练，第3天开始使用膝关节被动训练仪锻练。
　　1.3 结果

　　36例得到随访，随访率为94.7%，随访时间为10～24月，平均13月。随访内容为X线片和临床检查。本组术后有3例皮肤部分坏死，范围不大，经换药处理后创口达瘢痕愈合，此3例均为开放性伤口，有1例合并股骨髁骨折的患者于术后8d并发创伤性关节炎，经关节腔穿刺抽液及注射透明质酸钠3次后缓解。X线片显示19例术后12周已愈合，11例术后15周已愈合，4例术后18周已愈合，2例术后24周才愈合。术后10个月根据Bostman髌骨骨折疗效临床评分标准[2]评价患者膝关节功能：优30例，良4例，一般2例，差0例;优良率94.4%(34/36)。
　　2 讨论

　　2.1 髌骨骨折治疗方法的选择

　　髌骨骨折治疗方法的众多，基本分为3种:(1)非手术治疗;(2)C臂X线机监视下闭合复位抓髌器外固定;(3)切开复位内固定。非手术治疗髌骨简单的不移位的骨折既简单又无明显的并发症，对不移位或移位不明显的髌骨骨折疗效确切，但往往忽视了骨折初3周中产生的疼痛和功能障碍，还有就是患肢股四头肌萎缩问题。C臂X线机监视下闭合复位抓髌器外固定，对于骨折不作切开，不损伤骨膜，基本能达解剖复位，生长快，但存在着抓髌器钉道的感染引起髌骨骨髓炎、抓髌器大部分外露于体外不利于患者日常生活、时间长会松动等不足。髌骨骨折是关节内骨折，需要解剖复位，以避免后期创伤性关节炎。因此对于有移位的髌骨骨折，现在大多主张切开复位内固定，随着内固定技术的提高及髌骨生物力学的深入研究，特别是粉碎性骨折的切开复位内固定，取得较好的疗效，有文献报道其优良率达90.0%～96.5%[36]。
　　2.2 髌骨骨折手术治疗的目的
　　髌骨有重要的生理功能，是伸膝装置的重要组成部分，对维护膝关节的稳定性有着重要意义，还有就是保护股骨髁部免受外伤的直接打击，髌骨可以使膝关节完全伸直增加60%的力量[3]。而部分切除会使股四头肌力量降低约15%,全切则降低50%[7]。髌骨骨折手术治疗的目的是：保留髌骨、维持关节面的平整，重建伸膝装置的连续性，恢复股四头肌扩张部的横行裂伤，保证膝关节早期康复锻炼，以通过模造使损伤的髌股关节恢复吻合[4];防止膝关节的僵直，有利于骨折的愈合和膝关节功能的恢复。作者认为髌骨骨折切开复位的主要目的是在直视下恢复关节面的平整，避免日后的创伤性的关节炎的发生及尽量大限度恢复膝关节的功能。
　　2.3 内固定方式的选择

　　对于髌骨骨折的固定，AO学组已经应用并且推广了张力带钢丝原则，通过将钢丝置于适当的位置，可将造成骨折块移位的分离力及剪切力转变为骨折部位的压力[8]，但对于粉碎性骨折则不容易固定[5]，且有很多病例出现克氏针松脱，张力带失效，还有克氏针尾触痛、甚至刺破皮肤引起感染等情况[9]。镍钛聚髌器固定法[6]是利用形状记忆效应，具有多方向、向心性持续自动向骨端施加聚合加压的能力，它的记忆纵向应力为30～40kg，一方面足以抵消张力，另一方面将记忆压应力聚合于碎骨端以促进愈合，操作简单，有利于早期功能锻炼， 适用于各种类型的髌骨骨折，尤其是粉碎性髌骨骨折。但镍钛聚髌器是5个功能爪，对于粉碎较重的髌骨骨折，其5个功能爪往往不能满足牢固固定的要求，而且镍钛形状记忆合金聚髌器在骨折愈合后拆除时也相当困难。而髌骨环不但具有镍钛形状记忆合金聚髌器的各种优点，且特有其放射状的12个方向的固定孔装钩，可满足任何方向移位的粉碎骨块要求，而且拆除方便。总的来说髌骨环固定具有以下的优点：(1)位于髌骨表面操作，方便简单，不钻孔，不进一步损伤骨折块;(2)手术并发症减少，创伤性关节炎的发生率较传统治疗方法少[10];(3)术中任意选择性2个放射状固定孔的固定钩对称加压、或单钩加压，均向中心加压，使骨折块向中心靠拢，达到有效的复位和加压固定以对抗股四头肌、髌腱及支持带对骨折块的牵引力;(4)具有优良的生物相容性，可长期留置于体内而无害;(5)拆除方便。髌骨环内固定治疗髌骨骨折能做到坚强的固定,且保持关节面的平整, 对抗股四头肌、髌腱及支持带对骨折块的牵引力,这样能够早期进行关节的被动和主动锻炼,模造关节软骨修复，屈伸膝关节使骨折间出现微动,加速骨折愈合，对膝关节功能的恢复有着很大的帮助。 髌骨环置入内固定治疗髌骨骨折，固定可靠安全，疗效令人满意，是一种值得推广应用的方法。