恶性肿瘤合并糖尿病患者PICC置管的回顾

　　作者：李军梅,董慧敏　　作者单位：730050 甘肃兰州，甘肃省肿瘤医院供应室
　　【摘要】目的探讨PICC置管在恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗中的应用。方法置管前监测空腹血糖，根据数值分为两组。结果 血糖值增高，患者导管口感染及静脉炎发生率明显增加。结论PICC导管感染与血糖值有关，空腹血糖>10mmol/L，导管相关性并发症增多。
　　【关键词】 恶性肿瘤;糖尿病;PICC

　　恶性肿瘤患者，化疗是主要的治疗方法之一。经外周静脉穿刺置入中心静脉(PICC)导管，已被广泛应用于长期输液或输入刺激性化疗药物、高渗性及粘稠药物常用的一条给药途径[1]。恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗中更应谨慎。肿瘤是一种高消耗性疾病，而糖尿病由于胰岛素缺乏，造成糖、蛋白质和脂肪代谢失衡，严重影响患者的生活质量[2]。因此，对肿瘤合并糖尿病的患者行PICC置管应特别慎重，加强护理至关重要。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 我科从2008年1月-2009年12月成功为肿瘤患者置入PICC导管236例，其中29例为恶性肿瘤合并糖尿病，5例为化疗中继发为糖尿病。这34例中，男21例，女13例;年龄29～78岁，中位年龄53.5岁，消化道肿瘤11例，脑瘤6例，肺癌8例，淋巴瘤4例，鼻咽癌5例。
　　1.2 方法

　　1.2.1 材料 德国贝朗公司的PICC导管(14Fr)，电子血糖监测仪(苏州施来医疗器械有限公司)，3M透明敷料(7cm×8.5cm)，无针密闭输液接头(深圳市安特高科实业有限公司)，PICC穿刺包，皮尺，3M绷带，脱敏胶带，20ml注射器，生理盐水250ml一瓶，肝素钠一支(12500U)，0.5%碘伏一瓶(60ml)，无菌手套两副，爱尔施快速手消毒液。
　　1.2.2 血管选择方法 置管前与患者及家属进行沟通，评估血管状况，尽量以右侧路径为主，贵要静脉，其次为肘正中静脉，第三为头静脉。穿刺部位无损伤或感染，佳穿刺点为肘窝下二横指处。
　　1.2.3 血糖测量方法 用0.2%安尔碘消毒患者非置管侧的无名指，一次性血糖采血针，紧贴指腹，稍用力快速按压活塞，并嘱咐患者手下垂，需要的血量慢慢溢出，等待血糖仪上“一滴血”的标志出现，即刻将血糖仪对准患者指腹，指示卡吸附溢出的血马上显示所测数值。再用输液贴包扎患者针眼，嘱患者压迫至少4min。
　　1.2.4 置管方法 置管前病房紫外线消毒40min。患者去枕平卧位，有严重呼吸困难者，可取半坐卧位，穿刺侧上肢外展90° ，外测量导管置入长度，常规消毒皮肤三遍，直径20cm。戴手套、铺洞巾、冲洗并检查导管，助手扎止血带，用穿刺针以15°～30°角度穿刺进入选择的血管，见回血后减小穿刺角度，再进入1～2mm，轻压穿刺点上方止血，从插管鞘内退出穿刺针芯，将导管推入插管鞘，当导管进入预定长度时，用手指压住穿刺点外套管的前端固定导管，按顺序去掉黄色飞机翼、分离插管鞘，再缓慢将支撑导丝撤出，接上正压接头，用10ml肝素钠配制液抽吸见回血后来回冲洗管腔，脉冲式正压封管。针眼再次消毒后，用无菌纱布固定，绷带加压包扎并压迫30min，之后松绷带，并嘱患者置管侧肢体勿剧烈活动或上举，以防出血。记录穿刺日期、血管名称及置入长度等，后经X线透视确认导管在上腔静脉，才可进行输液或化疗。
　　2 结果

　　根据WHO对静脉炎的分级标准，Ⅲ级：中度疼痛，局部轻度肿胀、烧灼;Ⅳ级：为重度顽固性疼痛，中度、重度肿胀。结果见表1。表1 空腹血糖监测后两组导管相关性并发症对比表
　　3 护理

　　如果空腹血糖值高于10mmol/L，加之重要脏器有并发症，置管就要慎之又慎。不但要考虑患者的凝血功能，还要看白细胞是否在正常范围内，是否对碘伏及3M敷贴过敏等。
　　导管的维护已制定了统一的流程，常规置管后每天换药1次，连续3天，3天后改为3次/周，如局部有渗血应及时更换，换药时严格遵守无菌操作原则。每次更换敷贴后，应在一般护理记录单上记录导管留置体内的长度，局部皮肤情况及患者主诉。本观察组有4例病人置管2周后在穿刺点上方有条索状改变，组织护理专家会诊，用金黄散外敷，24h更换1次，5天后条索状消失，疼痛缓解[3]。导管口红肿3例，范围0.7mm×0.8mm，并有少量淡红色粘稠分泌物2例，严格反复消毒针眼，即刻用消毒棉签沿导管上方2～3cm向针眼处挤压3次，消毒之后用庆大霉素8万U，或用所输抗生素液少许反复消毒针眼，等待干燥后美敷贴固定，同时应当监测体温的变化。并加强换药次数，早晚各1次，3天后针眼红肿消失、干燥，体温一直在正常范围内波动。
　　由于肿瘤病人血液粘稠度高，所以置管成功后一定要用肝素钠配制液50U/ml来回冲洗导管，以防血栓形成，24h封管1次。
　　有1例由于血糖未控制好，肢体肿胀严重，连续测得空腹血糖3天的平均值为23.8 mmol/L，肿胀侧肢体超过正常臂围10cm，迫使拔管，予以积极处理，半个月肿胀减轻。另一病人化疗4个疗程后，上肢开始肿胀，超过正常臂围5cm，空腹血糖为19.6mmol/L，并用绿茶调和金黄散外敷5天无改善，拔管。
　　4 讨论

　　PICC置管可以减少肿瘤患者反复静脉穿刺的痛苦，避免了化疗药物外渗的危险，为肿瘤患者化疗开辟了一条安全可靠的给药途径。另外，肿瘤合并糖尿病后由于血糖较高，皮肤抵抗力下降，容易出现皮肤感染，因此更要加强PICC导管针眼处皮肤的观察及护理。置管前、化疗后血糖的监测至关重要，并记录在体温单上，便于观察，空腹血糖如若>10mmol/L，护理人员就要警惕，各班要加强巡视。尤其血糖过高会影响穿刺部位细菌的种植，并与肿瘤细胞的转化密切相关[4]。其次，由于高血糖会引起碳水化合物、脂肪和蛋白质等营养代谢的紊乱，而糖尿病伴有肿瘤更易发生紊乱，并可使分解代谢增加到20%以上[5]。恶性肿瘤患者的焦虑、抑郁情绪可抑制胰岛细胞分泌胰岛素，致血糖升高[6]。因此，对于肿瘤合并糖尿病的患者如若空腹血糖>10mmol/L时置管就要更加慎重，并且把可能发生的各种并发症要向患者讲清。对置入的PICC导管应严密观察及精心护理，尽量将各种并发症杜绝在萌芽状态。
　　【参考文献】
　　1 Ngo A，Murphy S. A theory-ba[x]sed intervention to improve nurses knowledge , self-efficacy, and skills to reduce picc occlusion.Journal of infusion Nursing, 2005，28(3):173-181.

　　2 万桂玲，吴仕光，魏奎香.恶性肿瘤与糖尿病的相关性.齐鲁医学杂志，2005，20(6):478-480.

　　3 单晓梅，马小琴.金黄散治疗外周中心静脉导管所致静脉炎的疗效观察.中华现代护理杂志，2007，4(21):1951-1952.

　　4 李伟平.恶性肿瘤合并糖尿病的关系.中国糖尿病杂志，1996，4(3):185.

　　5 李明秀，王建，樊荣，等.癌症合并糖尿病患者住院期间的营养治疗.第三军医大学校报，2007，29(21):2079-2082.

　　6 袁翠霞.恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗期间血糖异常影响因素及护理干预.现代中西医结合杂志，2009，18(24)：2982-2983