踝部皮肤缺损治疗的临床与解剖

     作者：蒋宾,杨彭博,赵杰清　　作者单位：乐清市第三人民医院骨科，浙江 乐清 325604， 西安交通大学医学院解剖与胚胎学教研室，陕西 西安 710000

　　【关键词】 穿支血管;皮瓣;缺损

　　1 临床资料

　　经过动脉灌注红色乳胶的成人下肢防腐标本25例,4例新鲜肢体标本. 重点以双踝部为基准，借助3.5倍手术放大镜仔细解剖，观察腓动脉穿支与腓肠神经小隐静脉营养血管支之间的关系,皮神经及血管的起始,走行,分布规律. 胫后动脉,胫前动脉的穿支血管起始,走行,分布规律. 小腿后部皮肤的血供[1]，近段主要来自腓肠内侧，中间，外侧皮动脉，小腿下段有腓动脉，胫后动脉发出穿支小腿三头肌肌皮穿支交通形成网状. 腓肠神经大多树有胫神经发出的腓肠内侧皮神经与腓总神经发出的腓肠外侧皮神经交通支结合形成;腓肠神经长19.1～37.0 cm,腓肠内侧皮神经24.0～34.0 cm;小隐静脉与腓肠神经伴行,神经位于静脉外侧61%,位于静脉内侧39%. 在小腿的上中1/3交界处,腓肠神经较恒定的穿出深筋膜,在穿出筋膜前位于腓肠肌内外侧头之间,位置表浅. 腓肠神经血管轴与两腓肠肌各有5～9支交通吻合,直径不超过1 mm,有静脉伴行. 因此该皮瓣可以携带腓肠肌肉;对于伴有死腔和感染的复杂创面非常有意义. 腓动脉走行于腓骨的后侧，腓肠神经血管轴在小腿的下段与腓动脉的穿支形成广泛吻合. 腓动脉的肌间隔动脉穿支沿腓骨的后内方下行,被拇长屈肌覆盖，有6～9支外径约1 cm的肌间隔穿支;在外踝尖上约8 cm(外踝外侧隆起上方约5 cm)分3条主要分支;腓动脉前穿支，与胫后动脉交通支吻合后延续为跟外侧动脉;肌间隔穿支加入腓肠神经营养血管丛，是该皮瓣的轴心血管. 在外踝水平的重要穿支位于外踝尖上(1.0±0.3) cm和(3.0±1.0) cm，动脉直径(0.6±0.3) mm和(0.8±0.2) mm. 胫前动脉踝上皮支于踝间连线上方(3.5±0.6) cm由胫前动脉发出，向小腿内侧分出升支和降支，紧贴胫骨骨面，走行(2.1±0.4) cm后穿出深筋膜降支与踝前血管网吻合. 胫后动脉在小腿内侧的粗大穿支位于内踝上7～9 cm，其带蒂皮瓣蒂部无效长度增加6～7 cm. 两种皮瓣的近端都可以达到膝关节,但应用范围相对较窄,限制与踝内侧.

　　典型病例： 患者，男性，右足背前内侧，足1～4趾严重碾压伤，前足及足背内侧缺损，经过I期清创，筋膜组织覆盖，抗感染治疗，于术后1 mo行腓肠神经营养血管皮瓣修复. 术前严格清除创面的皮肤，刮除表面分泌物，对于部分肌腱外露需严格清创，去除死骨，在感染有效控制后，排除供区外伤病史，于小腿后方超生定位，有明显的高频血流，用美蓝画线，标出血管轴心线，重要区域，把握皮瓣长度及皮瓣外型. 由内侧顺行分离，在重要部位仔细分离，必要时在放大镜或手术显微镜下分离，在外踝前方做好皮隧道，将带蒂皮瓣穿过隧道，检查蒂部，防止扭转，在受伤区缝合. 皮瓣血供正常，供区取大腿内侧中厚断层皮片网状植皮.

　　2 讨论

　　小腿足踝部位创伤较多见,多为前方或侧方暴力，小腿后部在骨折与创伤中往往得到保存，而且胫后动脉及胫前动脉穿支距离踝关节平面较远,对于修复内侧踝关节及周围区域软组织缺损可以满足临床需要,对于前足及外侧区域较困难，远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣得到广泛临床应用. 该皮瓣的出现及使用减少了供区的损伤，经过专家学者十余年的研究，有了不少改进和演化，明显减少了该区域游离皮瓣的使用. 本文通过对足踝部位的血管解剖学研究，从血管走行，穿支血管的分布，总结临床工作中遵循的原则： 皮瓣不需驱血，设计做好标记线，从跟腱侧切开，将皮肤与深筋膜固定几针并掀起皮瓣，在跟腱腱鞘脏层表面分离. 小腿后侧的缺损是依靠游离植皮修补于跟腱腱鞘脏层表面，分离损伤缺损植皮难以存活.

　　术中应仔细保护外踝上5～6 cm范围，在超声协助下，明确旋转点. 外踝后血管位于疏松的脂肪组织内，血管细小，解剖过程需仔细，防止损伤. 轴心位于国窝中点至跟毽外踝连线中点. 不能偏离轴心线，链式血管网的损伤将导致皮瓣部分或全部坏死. 在深筋膜下分离，随时将其与皮肤固定树针，防止筋膜脱离. 临床工作中好使用超声定位. 结扎小隐静脉，减轻皮瓣水肿. 该皮瓣解剖学规律恒定，手术简便易行.而且可以做成双蒂皮瓣交腿皮瓣[2]，蒂部带3 cm宽皮肤，筋膜蒂部用凡士林纱布临时闭和，3 wk后断蒂，且皮瓣蒂较长，用石膏或外固定支架固定，可操作性强，手术风险低，且明显改善患者的舒适程度.