动力髋螺钉与抗旋转螺钉内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折38例

　　作者：张海林,孙宏伟,叶斌,黄朝辉,张弛,陈建　　作者单位：上海市杨浦区老年医院 骨科

　　【摘要】 目的 探讨股骨粗隆间骨折的治疗方法，评价治疗效果。方法 38例65岁以上老年人股骨粗隆间骨折患者经动力髋螺钉与抗旋转螺钉内固定，经3月～3年的随访。结果 术后均24～48 h能坐起，3～6周能扶拐下床活动。除2例轻度髋内翻略畸形外，无钢板螺钉断裂及松脱移位等并发症，其余均恢复生活自理能力，优良率在95%，疗效满意。结论 采用本文介绍的手术方法，操作简便，固定坚强，防止骨折旋转移位，能早期功能锻炼，有利于骨折愈合，适合老年股骨粗隆间骨折的治疗。可降低威胁老年患者生命的并发症，疗效满意。
　　【关键词】 股骨粗隆间骨折　动力髋螺钉　抗旋转螺钉 内固定 老年人
　　股骨粗隆间骨折是一种老年人较常见、多发疾病，以往多采用保守治疗，合并症多、死亡率较高。为了减少并发症的发生，对粗隆间骨折，近年来国内外均倾向于手术治疗。我院自2004年3月始应用动力髋螺钉(DHS)与抗旋转螺钉内固定治疗65岁以上老年人股骨粗隆间骨折38例，效果满意，报告如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组38例中，男17例，女21例，年龄65～84岁，平均年龄74岁。左侧25例，右侧13例。本组老年患者均为跌伤，均为闭合性骨折。按照Evans标准分型[1]：Ⅱ型12例，Ⅲ型20例，Ⅳ型6例。合并冠心病11例，高血压病7例，糖尿病4例，肺部感染2例。
　　1.2 手术方法 患者入院后，均先行皮肤牵引，使患肢制动，减轻疼痛，经完善的全身检查心肺功能评定，同时作充分的术前准备，并积极治疗并发症。原有高血压、糖尿病、冠心病等患者在内科医师协助下用药控制病情，糖尿病患者术前控制空腹血糖于8.3 mmol/L以下。择期在硬膜外麻醉、心电监护下手术。术前1 d给予抗生素。术前根据X线片及骨折类型选择DHS的长度，合适的拉力螺钉及抗旋转螺钉数枚备用。取仰卧位，利用骨科牵引床复位骨折，X线透视位置满意后，行股骨外侧切口长约5～12 cm，显露股骨大粗隆下及股骨上段外侧，在股骨大粗隆下2.5 cm处利用定位器(135°)钻入导针，C型臂X光机正侧位透视检查导针在股骨头颈内的位置、深度是否合适，其滑动钉一般放在股骨头的下1/3，也就是张力骨小梁和压力骨小梁交叉的下方，股骨颈的中心，侧位放在股骨头颈的中心稍偏后。勿放在股骨头的上1/3，该部位为负重区，滑动钉易从股骨头的外上方穿出，导致内固定失败。合并有股骨小转子的骨折移位者，应注意髋内侧结构复位与重建，恢复股骨距的完整性，必要时可采用内侧植骨。抗旋转螺钉置于滑动螺钉的上方，平行于滑动钉置入股骨颈达股骨头下。根据测量导针长度选择合适长度的滑动螺钉，拧入，上好滑槽套筒钢板，并将钢板螺钉拧紧，透视下平行于滑动螺钉在其上方旋入一枚粗细适度的抗旋转螺钉，骨质较疏松者加用一垫圈，再次透视后检查复位情况，满意后冲洗伤口，置管引流，分层缝合关闭切口。
　　1.3 术后处理 术后常规应用抗生素，老年患者术后注意加强生命体征监测。术后2 d内患肢外展中立位固定;术后24～48 h拔除引流管。术后第2天即可进行股四头肌功能舒缩活动;予以下肢静脉循环泵预防深静脉血栓(DVT)：术后第5 d开始患肢CPM功能训练。3～6周扶拐下地不负重活动，6周后可逐渐部分负重，3～4个月可完全负重活动。全部病例术前后常规抗骨质疏松治疗。
　　1.4 疗效标准 按Clrawson的评价标准[2]分为：Ⅰ级：不能离床或需要借助轮椅活动;Ⅱ级：能借助双拐活动;Ⅲ级：能借助单拐步行，但有轻微的疼痛;Ⅳ级：可以自行步行，无须扶拐，无跛行，无关节活动受限。按照上述分级方法，再分为优、良、差3级。恢复到受伤前状况者为优、下降1级为良、下降2级者为差，优和良为临床满意。
　　1.5 治疗结果 本组38例，均在术后24～48 h能坐起，3 d后进行髋、膝关节被动活动，3～6周扶拐下地活动，6周后部分负重，3～4个月完全负重。本组38例进行3个月～3年随访，术后10～16周经X线摄片及临床检查均显示骨折临床愈合，除2例轻度髋内翻略畸形外，其余均恢复生活自理能力，无钢板螺钉断裂及松脱移位等并发症，其中优为22例，良为14例，优良率95%。
　　2 讨论

　　2.1 治疗原则 随着社会老龄化的到来，骨质疏松造成股骨粗隆间骨折的病人成为骨科住院病人的常见病。股骨粗隆部分为松质骨，断端血供良好。传统的治疗方法主张非手术治疗为主，经保守治疗虽可获得骨性愈合，但常见髋内翻畸形、关节功能受限。老年人体弱多病，各脏器功能减退，长期卧床易发生褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、尿路感染等一系列严重并发症，甚至导致死亡。据国外文献报道，牵引治疗死亡率高达34.6%，而采用手术内固定治疗死亡率逐渐下降仅为17.5%[3]。随着人们生活水平及医疗技术水平的提高，近年趋向于早期手术治疗，手术的目的在于取得满意复位、坚强和稳定的内固定，使患者能在短的时间内进行肢体活动和全身功能锻炼，减少并发症，防止髋内翻，降低死亡率。故多数患者均能接受。
　　2.2 手术时机的选择 只要患者身体状况许可，应尽早采用手术内固定治疗。手术时机选择是手术成功与否的关键。本组38例均为65岁以上老年人，大部分患有心、脑血管病或糖尿病，均可耐受手术，无1例死亡。手术时间在伤后3～4 d为宜，这段时间可对患者的全身情况进行评估，对全身的内科疾病做出应急的处理和控制。但在某些严重并发症未改善前，暂缓手术，也是减少并发症和死亡率的关键，应根据临床情况适时选择。
　　2.3 手术方法探讨 DHS适应于治疗各类型股骨粗隆间骨折，故有加压作用和一定的抗旋转作用。老年患者由于合并骨质疏松，单纯DHS治疗容易出现螺钉松脱[4]、骨折端旋转移位[5]等，骨折端在活动过程中缺乏稳定性，从而发生骨的延迟愈合或不愈合以及髋部疼痛，延长了卧床时间，增加并发症的发生，同时，由于旋转所造成的力线改变，可增加髋部创伤性关节炎的发生。DHS抗旋转力量较差，加用抗旋转螺钉可以增加在矢状面的抗旋转的能力，使内固更加坚强，骨折处结合更紧密、稳定，利于骨折愈合及早期功能锻炼，减少了并发症发生。若股骨距内侧结构不完整，稳定性较差，易出现髋内翻[6～7]。因而，手术中应注意股骨近端内侧结构复位与重建，DHS可在滑动钉与钢板上好后，复位小粗隆，用1枚松质骨螺钉固定。粉碎严重，骨质缺失较多时，可加用内后侧植骨，促进骨折愈合，这样可以有效消除髋内翻应力，减轻钢板承受应力，保持颈干角，维持髋关节的稳定，减少髋内翻畸形。本组随访的38例患者，骨折全部愈合，随访未出现螺钉断裂、松脱、骨折端移位、髋内翻等并发症。
　　2.4 并发症的预防 粗隆间骨折多见于老年人，而他们多数免疫功能低下，故并发症明显高于青壮年。在手术前后积极控制呼吸道感染，继续足量抗生素使用，同时要鼓励患者早坐起，早活动，主动咳嗽、排痰，定时翻身，清洁、按摩皮肤，防止褥疮极为关键[8]。而且要了解手术和骨折类型，对非稳定型粗隆间骨折，包括骨折片在3块以上，涉及粗隆下的骨折，由于后内侧皮质骨已破坏，稳定性差，仍有可能发生扭转和髋内翻畸形，应根据骨折类型和手术固定情况决定活动方式和负重时间。
　　应用动力髋螺钉与抗旋转螺钉相结合治疗老年人股骨粗隆间骨折，它不仅抗弯力大，而且能使骨折端自动加压，抗旋转，可以使患者早期下床活动，大大降低了长期卧床并发症及威胁老年患者生命的并发症，更有利于患者髋膝关节活动功能，防止髋内翻的发生。因此，目前我们认为应用动力髋螺钉与抗旋转螺钉相结合是治疗老年人股骨粗隆间骨折比较理想的内固定方法。
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