足踝部软组织缺损的显微外科修复

　　作者：赵亮,胡成栋,周玉军,李东风,陈怀志　　作者单位：河北省邯郸市中心医院骨二科
　　【摘要】目的 探讨合理选用小腿部不同种类皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损的临床效果。方法 根据足踝部皮肤软组织缺损创面部位不同，利用显微外科技术，有选择的应用小腿部4种逆行岛状皮瓣修复足部皮肤软组织缺损创面34例。结果 皮瓣完全成活31例， 皮瓣大部分成活、远端部分坏死3例，均经换药或植皮后愈合。术后随访9个月～3年，平均随访19.3个月，所有皮瓣质地良好，外形较满意，感觉获得部分的恢复。4例肥胖患者术后1年再次行皮瓣修薄手术，获得满意疗效。结论 根据足踝部皮肤软组织缺损的部位及面积不同，合理选用小腿部逆行岛状皮瓣，可一期覆盖创面，防止骨、肌腱、神经等组织外露所导致的病废。
　　【关键词】 踝 软组织损伤 外科皮瓣 组织移植

　　小腿远端、踝及足部肌肉附着少，皮肤和皮下组织紧贴肌腱和骨，外伤易引起组织缺损，造成肌腱、神经、骨外露，一直是临床工作中修复的难题。2001年6月至2008 年8月，我们根据足踝部缺损部位及面积不同，有选择的应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣、外踝上逆行岛状皮瓣，小腿内侧岛状皮瓣，胫后动脉穿支逆行岛状皮瓣4种小腿部逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损，取得较好效果，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组34例，男23例，女11例;年龄13～55岁，平均年龄35.7岁。损伤原因：交通意外伤19例、重物压砸伤12 例，爆炸伤3例。皮肤软组织缺损部位：外踝及足外侧处12例，内踝及足内侧处7例，后踝及跟后处5例，足底缺损例4例，前踝及足背处3 例，内踝及足底缺损2例，外踝及足背侧缺损1例。皮瓣应用情况：腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣15例，胫后动脉穿支逆行岛状皮瓣(9例)，外踝上逆行岛状皮瓣6例，小腿内侧岛状皮瓣4例。
　　1.2 手术方法

　　对急诊和亚急诊修复病例，采用地毯式清创或扩创，切除所有污染、坏死的皮肤及皮下组织，根据缺损创面部位及小腿处皮肤软组织情况等， 选择下述3种小腿部逆行岛状皮瓣之一修复。
　　1.2.1 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣： 以外踝后上方5～7 cm处(腓动脉的外踝上后终末穿支发出处)为旋转点， 以跟腱和外踝间中点与掴窝中点的连线(即腓肠神经走形线)为轴心线，深筋膜下切取皮瓣， 蒂宽3～4 cm，皮瓣及蒂部内包含腓肠神经、小隐静脉及深浅筋膜。
　　1.2.2 外踝上逆行岛状皮瓣： 以外踝上5 cm(由腓动脉在下胫腓韧带近侧发出外踝上动脉)为皮瓣的旋转点，以胫骨嵴与腓骨后缘间中线为皮瓣的轴心线，深筋膜下切取皮瓣， 皮瓣内包含外踝上动脉升支，蒂宽2～3 cm，适合修复外踝、足跟及前足部皮肤缺损。
　　1.2.3 小腿内侧逆行岛状皮瓣： 以内踝尖与跟腱连线间中点处为旋转点，以内踝尖与跟腱连线间中点与胫骨内髁间连线为皮瓣轴线，皮瓣切取层面在深筋膜下、小腿内侧胫骨骨膜及肌膜浅层，蒂部胫后动脉及其伴行静脉周围保留宽约1 cm筋膜组织，适合修复内踝、前足、足跟、足底及前足部皮肤缺损。
　　1.2.4 胫后动脉穿支逆行岛状皮瓣：以内踝上5～7 cm处为皮瓣旋转点，以胫骨内后缘为皮瓣纵轴线，深筋膜下切取皮瓣，蒂宽1～2 cm。上述皮瓣均按顺、逆行结合法切取，皮瓣一般较缺损创面大20%左右，皮瓣切取后经皮下隧道或切开经明道转移至受区。
　　1.3 手术注意事项

　　(1)供区的选择采用就近的原则，皮瓣切取面积比受区放大10%～20%，但不能超过每种皮瓣的大切取范围;(2)切取小腿内侧进行岛状皮瓣时要保证胫骨表面的骨膜不被切取，其他皮瓣在游离时严格从深筋膜下、肌膜浅层进行，确保皮下疏松组织一并随深筋膜掀起，以保证深筋膜下深层血管丛的完整，可将皮肤与深筋膜用0号线缝合固定，避免影响皮瓣血运;(3)为了避免皮瓣转位后蒂部受压影响皮瓣血运，宜在皮瓣蒂部携带舌状皮蒂，切开皮肤及皮下明道转移，以免蒂部受压;(4)修复负重区皮肤缺损时，采用带神经的皮瓣转位，转位后将供区神经近端与受区创面内的感觉神经分支吻合;(5)供区皮瓣内有较粗大的静脉穿过时，要在皮瓣的蒂部附近结扎静脉的远端，以减轻转位后皮瓣的静脉压力;(6)术中对创面须清创、止血，术后要充分引流，避免血肿形成，注意保暖，并予“三抗”治疗，严密观察皮瓣血运情况，发生血管危象后要及时处理。
　　2 结果

　　皮瓣完全成活31例，皮瓣大部分成活、远端部分坏死3例。皮瓣远端部分坏死3例中因术后皮瓣远端供血不足引起者1例，因静脉回流障碍引起者2例，经单纯换约后愈合1例，经换约、再次手术植皮后2例。供区植皮者植皮皮片均成活良好。术后随访9个月～3年，平均随访19.3个月，所有皮瓣质地良好，外形满意，感觉获得不同程度的恢复。4例肥胖患者术后1年再次行皮瓣修薄手术，获得满意疗效。
　　3 讨论

　　3.1 踝部及足部皮肤缺损的修复一直是临床骨科困扰的难题，由于这些部位皮下软组织少，局部血运差，损伤后常合并骨、肌腱外露，创面较难愈合，清洁换药后肉芽创面植皮，交腿皮瓣等传统的治疗方法效果不理想。随着显微外科技术的不断发展，采用游离皮瓣移植可以有效的覆盖创面，但创伤大、手术技术及术后处理要求高，且皮瓣移植后局部臃肿，须多次皮瓣修整，有时患者难以接受。随着解剖学的发展，不同的小腿皮瓣不断应用于临床，取得了较好的临床效果。小腿岛状皮瓣修复踝部及足部皮肤缺损具有很多优点：(1)皮瓣蒂部恒定，血管可靠，除小腿内侧岛状皮瓣外，其他皮瓣不牺牲主要血管，对肢体血供影响小;(2)皮瓣色泽、质地、厚度与周围组织相似，能为易摩擦受压部位提供良好的修复和感觉功能;(3)皮瓣旋转弧大，基本可满足修复足踝、足跟及足背部复杂创面的需要;(4)不需固定肢体，利于早期活动和功能康复，患者痛苦少;(5)操作简便，可一期完成，且手术的难度和风险小。
　　3.2 根据患者足踝部皮肤部位及面积不同，选择适合的皮瓣修复，能够获得良好的效果。(1)腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣解剖部位表浅，血管网恒定，血供可靠，可旋转弧度大，供区较隐蔽，其旋转点位于外踝后上方，较适宜修复踝关节后方、外踝及足背外侧、前踝及足背等处皮肤软组织缺损创面[1，2]。但由于皮瓣内无知名动脉，皮瓣血运相对较差，因此抗感染能力差，不宜修复伴有慢性感染的患者。同时，皮瓣由于旋转点位置均较高， 位于外踝上5～7 cm处，由于蒂部长度及皮瓣上界所限不适用于前足处缺损创面的修复[3]。另外，在修复达到跖跗关节以远的足背缺损创面时，为确保皮瓣远端血运，也需慎用该皮瓣。(2)外踝上逆行岛状皮瓣以腓侧血管为供血血管，为非主要血管，切取后对肢体血供影响小，遇有胫前或胫后动脉损伤，该皮瓣仍能使用， 外踝上逆行岛状皮瓣的供血血管是腓动脉皮支的深支在不同的平面与胫前动脉、足底外侧动脉及其他动脉形成丰富吻合支，适宜于修复踝部及足部软组织缺损[4]。但其血管较细，容易发生动静脉危象，所以选用此皮瓣前必须确认足背动脉完好无损，游离皮瓣蒂部时应多保留肌间隙筋膜，以免损伤外踝上动脉升支。该皮瓣适合修复外踝、足跟、中后足足底外侧及足背部皮肤缺损，但外踝上逆行岛状皮瓣可切取面积较小，前足部及足底部皮肤缺损应用受限。(3)小腿内侧逆行岛状皮瓣为知名动脉供血，皮瓣血运有保证，旋转点较低(一般选在踝关节平面)，皮瓣上界可达膝关节水平，蒂部较长，因而可用于修复上述两种皮瓣不能修复的跖跗关节以远的前足处缺损创面，由于小腿内侧逆行岛状皮瓣需损伤下肢一条主要供血动脉是其主要不足。但因为皮瓣血运良好，皮瓣可切取面积大，对于合并慢性感染的创面、前足及全足底皮肤缺损以及大面积足踝部皮肤缺损患者中应用时效果良好[5]。(4)胫后动脉穿支逆行岛状皮瓣采用肌间隙血管为蒂小腿内侧皮瓣[6]可以保留胫后动脉主干，避免了传统手术的缺点，近些年应用越来越广泛，胫后动脉穿支逆行岛状皮瓣具有：①皮肤穿支较恒定，血供良好，皮肤较薄，修复后外形较好;②术中不损伤胫后动脉主干，不损伤肌肉，明显优于胫后动脉岛状皮瓣;③手术创伤小，相对安全;④适用于老年人、高血压患者及不适合做游离皮瓣者;⑤供区较隐蔽，外观影响小等优点，适合于修复内踝、足背、足跟、足底内侧皮肤缺损，但该皮瓣蒂部相对较短，皮瓣切取面积有一定限制，不适宜修复前足部及足底远端皮肤缺损，同时，术中一般需切断大隐静脉，对足部静脉回流产生一定影响[7]。
　　总之，我们选用的4种小腿部逆行岛状皮瓣各有其手术适应证及优缺点，应根据缺损创面部位及小腿处皮肤软组织等情况合理选用， 力求既达到缺损创面的佳修复， 又尽可能的减少供区损伤及并发症的发生。
　　【参考文献】
　　1 钟世镇，徐永青，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志，1999，22：3739.

　　2 Ayyappan T，Chadha A.Super sural neurofasciocutaneous flaps in acute traumatic heel reconstructions.Plast Reconstr Surg，2002，109：23072313.

　　3 李军，徐永清，徐小山，等.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损.中国修复重建外科杂志， 2004，18：189191.

　　4 赵晖，历建华，肖伯春，等.外踝上逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织损伤32例.中华烧伤杂志，2005，21：9698.

　　5 王利，朱通伯，梁江山，等.小腿内侧逆行岛状皮瓣修复小腿、踝及足部缺损.中华创伤杂志，1996，12：203204.

　　6 梅劲，任家武，楼新法，等.小腿部主要穿支的形态学分析与皮瓣设计.中国临床解剖学杂志，2006，24：251254.

　　7 段彦才，闫铭.小腿内侧筋膜蒂皮瓣的临床应用.河北医药，2008，30：1904.