急性肺栓塞21例临床诊 治体会

　　【摘要】目的：分析急性肺栓塞的临床特点，观察溶栓、抗凝治疗对急性肺栓塞的临床治疗效果。方法:21例肺栓塞患者根据临床症状、体格检查、实验室检查、超声检查及肺动脉造影确诊。21例患者均行肺动脉造影确诊，对其中不属溶栓适应症的8例给予肝素抗凝治疗，属溶栓适应症的9例行静脉溶栓加抗凝治疗，对其中血液动力学差的中/大块肺栓塞4例行肺动脉内导管碎栓、吸栓加肺动脉内尿激酶溶栓再加术后抗凝治疗。以临床、化验室检查及超声心动图及肺动脉造影评价治疗效果。结果：院外误诊率高达77.8%，尿激酶溶栓加抗凝治疗组13例，总有效率为63.2%。根据本组有限病例观察溶栓效果与栓塞面积未见差异，而与发病开始到溶栓治疗的时间密切相关(P<0.05)。肝素抗凝8例，1例无效。结论：应提高肺动脉栓塞的警惕性，减少误诊率。尿激酶对急性大块肺栓塞溶栓抗凝治疗安全有效，溶栓时间窗越靠前疗效越好;对有溶栓适应症的患者应溶栓治疗。
　　【关键词】 肺栓塞 血栓溶栓疗法 尿激素
　　Clinical Characteristics and Treatment of 21　Patients with Acute Pulmaonary Embolism

　　ZHANG Lai-jun, et al(Fengning County Hospital, Hebei Fengning 068350, China)

　　Abstract：ob[x]jective: To evaluate the efficacy of thromblytic therapy with urokinase (UK) and anticoagulation therapy with heparin,and analyze the clinical characteristics of pulmonary embolism . Methods:The diagnosis of pulmonary embolism was ba[x]sed on the results of perfusion lung scanning ,selective pulmonary arteriography or ultrasound cardiogram. Thirteen patients wrer treated by thrombolytic therapy, and eight by anticoagulant therapy. Results:Misdiagnostic rate before hospital admission was 77.8%. Thirteen patients with pulmonary embolism were treated by UK. The effective rate was 63.2%. The area of embolism was not related to the effectiveness of thrombolytic therapy, but the time starting the therapy was closely related to efficacy (P=0.03). eight patients were treated by heparin , of who hepatin was effective in one. Conclusion: It is effective and safe to administer UK intravenously in patients with acute pulmonary embolism. Thromboiytic therapy is the first choice, the earlier the better.

　　Key words: Pulmonary embolism; Thrombolytic therapy; Urokinase

　　肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是由于内源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征。PE临床并不少见，但漏诊率较高。没有治疗的PE死亡率近30%，经过充分治疗死亡率可降低至2%～8%[1]。因此，早期诊断加之有针对性的治疗可降低死亡率。现将我院2000年8月至2006年7月诊治的21例肺栓塞患者临床资料及溶栓、抗凝治疗分析如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 观察对象：2000年8月至2006年7月确诊的PE 21例患者均符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》的诊断标准。其中男12例、女9例，年龄24～72岁(平均50.2岁)。入院时9例诊断为PE，5例诊断为急性心功能不全，2例诊断为急性冠脉综合征，3例确诊断为肺部感染合并呼吸衰竭，1例为呼吸困难原因待查，1例诊为肺癌，总误诊率达57.1%。住院后经会诊及临床进一步检查后更正诊断时间1～10d。易患因素：21例PE患者中，有深静脉血栓、静脉炎、静脉曲张的12例，骨折牵引2例、骨折石膏固定1例、剖腹产术后1例、卧床(7～14d)4例、无任何易患因素1例，具备1个易患因素者13例、具备2个易患因素者5例、具备3个易患因素者2例。临床表现：临床表现为呼吸困难、气短者12例(57.1%)，胸痛8例(38.1%)，晕厥3例(14.3%)，心悸7例(33%)，低血压5例(23.8%)，咳嗽、血痰4例(19%)。辅助检查：心电图SⅠQⅢTⅢ表现5例(23.8%)，胸导T波倒置7例(33%)，心电图正常5例(23.8%)，血气分析血氧低于80mmHg(1mmHg=0.133kpa)14例(66.7%),UCG:右室扩大、室壁运动异常、肺动脉高压16例(76.1%),肺动脉造影21例，肺动脉内发现血栓21例()。
　　1.2 治疗方法与转归：根据溶栓适应症分为三个治疗组：组：单纯抗凝组，给予普通肝素80IU/kg(2000～5000IU)静注，继以18IU /kg•h持续静滴，d2加用华法令3mg/d与肝素重叠5d后停用肝素，保持INR在2～3范围。第二组：溶栓+抗凝组，给予尿激酶20000IU/kg静滴2h，当APTT达正常上限的2倍时以250IU/kg•12h静滴肝素d2加用华法令与肝素重叠5d停用肝素继服华法令。第三组：导管介入+溶栓+抗凝治疗，4例病人血压均低于90/70mmHg，伴有严重呼吸困难、紫绀、颈静脉怒张，其中3例有晕厥发作，在导管室DSA设备(OEC9800，美国)下行肺动脉造影明确血栓栓塞部位，评价Miller指数，及检测肺动脉主干收缩压。导入7F可塑型长导引鞘(Cook)，继之联合应用以下操作：①用pigtail导管对近端大块血栓适度反复旋转推拉，0.035英寸导丝调节pigtail导管螺旋弯曲大小、弹性及硬度，碎解及下移近端肺动脉血栓;②6F无侧孔单弯管或直导管对浮游血栓用压力泵直接负压抽吸;③经溶栓导管(cordis) 或带侧孔多功能导管注射尿激酶溶液接触性溶栓。治疗完成后再次肺动脉造影比较肺循环改善情况，评价Miller指数及复测肺动脉压力。受患者经费制约，均未接受下腔静脉滤器置入。操作全程监测血压、心律、呼吸频率、意识、SaO2等生命指征及症状，保持鼻导管(面罩)吸氧。心脏除颤仪、呼吸机、吸引器、心肺复苏药品及专职负责抢救医护人员等急救系统完善。术后继续治疗DVT，防止血栓进一步形成及肺栓塞复发(抗凝治疗)。
　　1.3 Miller指数评估方法：Miller指数由客观指标和主观指标组成：客观指标：动脉阻塞评分;将右肺动脉分为9段，上叶3段、中叶2段、下叶4段;左肺动脉分为7段，上叶2段、舌叶2段、下叶3段。段血栓的存在，不管其阻塞的程度如何，评分为1;据事先确定的解剖学次级分支，段水平的近端血栓打分值等于其发出的远端段的动脉数目。大分值为16。主观指标：肺外周血流灌注减少情况，将肺分为上、中、下区，采用4分法：0分正常灌注;1分灌注轻度降低;2分灌注严重降低;3分灌注缺损。大的低灌注积分为18分;因此，每个患者的Miller指数为34。实际积分形式：实际打分/34×。本组Miller指数评价由有经验的放射科和心内科医师共同完成[2]。
　　2 结果

　　单纯抗凝组3例治愈，4例有效，1例症状较重不同意溶栓治疗，住院1周死亡。溶栓加抗凝组5例治愈、4例有效，治愈者经肺功能检查恢复正常，生活质量达到发病前水平，溶栓中有1例并发牙龈出血。导管介入+溶栓+抗凝组：导管操作顺利，近端大块浮游血栓及叶段肺动脉分叉部位血栓均能不同程度下移碎解，血栓抽吸多为微小颗粒、线状或长条状血栓。肺动脉内尿激酶用量平均30万单位，操作后肺动脉造影Miller指数显著改善，肺动脉收缩压显著下降，显示肺动脉介入治疗迅速改善肺循环梗阻状况。术中临床症状好转3例、无改善1例,术后2周完全缓解4例，1例因高龄、合并冠心病术后d2死亡。操作过程因导管机械刺激出现房性、交界性、室性早搏，一过性房速、房颤、短阵室速，经适当调整长鞘、导管位置后均可即刻缓解，未产生明显的血液动力学后果。无其他并发症，操作安全性好。X-ray下暴光时间平均50±10min 。此外，超声诊断肺动脉压大于导管实测值，具体影响因素不明确。
　　3 讨论

　　PE发病率仅次于冠心病和高血压。死亡率居第三位,仅次于肿瘤及心梗。由于PE缺乏特异的临床症状和体征，表现为典型“肺梗死三联征”(胸痛、咯血、呼吸困难)者不足30%，所以误诊率高，国外报道达67%。国内据阜外医院900例尸检资料显示，PE生前诊断仅1/3，本研究误诊率达57.1%，考虑与基层医院的诊断技术及设备有关。因此提高临床医师及患者对PE的意识，有助于提高PE的正确诊断率，降低漏诊率。
　　PE的易患因素包括：DVT、外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、肥胖、分娩、高龄等[6]。我们的资料亦显示PE与以上易患因素明显相关。
　　PE的辅助检查：本组低氧血症发生率66.7%，提示血气分析结果正常不能除外PE的诊断。UCG无创，可床旁操作，本组UCG异常占76.1%，与国外报道的UCG诊断急性PE敏感性为93%,特异性为80%相似。同时亦证明UCG在诊断PE中的重要价值。本组21例患者肺动脉造影敏感率为。说明肺动脉造影仍为诊断PE的金标准，但有报道螺旋CT在PE诊断程序中有取代肺动脉造影的趋势。对血流动力学不稳定的患者应尽快实施上述检查及时确诊、疑诊并接受治疗。
　　PE的治疗及转归：本研究把患者分为三组，应根据患者的不同阶段、临床症状的轻重、栓塞面积的大小、Miller分值的大小，采取不同措施。单纯抗凝治疗组及溶栓加抗凝治疗组明显提高了病人的生存率及生活质量，同时也提示：溶栓时间窗的提前明显受益，抗凝治疗应保持正规疗程，每四周检测一次INR，使其值维持在2.0～2.5之间。
　　大块PE患者右室后负荷的增加可导致右室衰竭、低血压及休克，这些均提示预后差。本研究提示：大块PE患者尤其是伴有血液动力学障碍的患者，导管介入治疗是非常有效的。导管机械性碎栓的基本原理：即使栓塞于近端肺动脉主要分支的血栓碎解下行，解除或减轻肺动脉近端梗阻，碎解血栓也易于进一步被溶栓物质溶解;结合导管吸栓、接触性溶栓操作，可改善血栓相关性肺循环梗阻，改善通气/血流比例失调，降低肺动脉压力，减轻右心负荷。本组经处理后经Miller指数评价肺循环改善，肺动脉压力下降，临床症状相应好转及缓解，未出现明显并发症，显示治疗安全有效。实际操作中需要足够的心导管操作基础在具备完善的监护、抢救条件下的心导管室进行急性大块肺栓塞的肺动脉内介入治疗，操作及X线曝光时间虽长但难度并不大，患者消费较低廉。下腔静脉滤器价格昂贵，影响其应用。本组均未置入滤器，经导管介入治疗后继续溶栓抗凝等治疗，除死亡1例外，均未见明显PE复发表现。介入治疗组病例数少，需进一步与特殊除栓装置对照性研究，但后者的治疗费用相应增加。
　　我们体会：临床疑诊为急性中/大块急性肺栓塞伴随血液动力学不稳定者，应紧急肺动脉造影确诊，同时肺动脉内导管碎栓、吸栓及接触性溶栓治疗等介入方法可作为优先考虑的抢救措施之一。急性(中/大块)肺栓塞未经治疗死亡率高，约2/3死于发病后1h内。如果能够做到准确诊断、及时干预治疗，可以使死亡率下降至8%[3～5]。作为急诊治疗方法，经导管碎栓-取栓-溶栓，可以迅速改善肺循环，即刻有效率可达60%以上，能够有效减少病死率，受到广泛关注。对于经肺动脉造影或CT肺动脉造影确诊为中心肺动脉(主肺动脉及左右肺动脉)急性中/大块肺栓塞，特别是出现昏迷、休克的患者，肺动脉平均压<50mmHg者，即刻行导管法肺动脉内捣碎、吸除栓子，同时行经导管内溶栓，可以迅速增加肺血流量，促使血液动力学逐渐稳定，患者生命体征趋于平稳。由于碎栓后增加血栓与溶栓剂接触面积，可以加大溶栓治疗效果。成功关键是：①严格掌握适应症(包括时机);②经肺动脉造影或CT肺动脉造影确诊;③训练有素的心导管医生及具有相匹配条件的医院，方可实施经导管介入治疗，否则将带来不良后果。这里需要考虑的是目前对此治疗方法尚存在争议，还需要更多的临床实验加以证实和完善。
　　【参考文献】
　　[1] GoldhaberSZ,visani L,Oe Rosa M . Acute Pulmonary embolism:clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)[J].Lancet,1999,353:1386-1389.

　　[2] 陈灏珠.肺栓塞.见：Braunwald 主编.陈灏珠，主译.心脏病学[M]. 第5版.北京：人民卫生出版社，1999.1427-1449.

　　[3] 王乐民，魏林，杨林.急性肺栓塞的介入治疗.见：王乐民，魏林，主编. 肺栓塞与深静脉血栓形成[M].北京：人民卫生出版社，2001.64-70.

　　[4] 樊济海，刘宏鸣，顾秀莲，等紧急肺动脉内介入治疗急性中/大块肺栓塞初步经验[J].中华心血管病杂志，2004，32：409-411.

　　[5] 程显声.肺栓塞临床表现与初步诊断[J].中华心血管病杂志，2001，29：262-263.

　　[6] 洪昭光，张维君，房芳.肺栓塞流行病学[J].中华心血管病杂志，2001,29:260-261.