急性胆囊炎腹腔镜手术362例临床分析

　　【摘要】目的 探讨急性胆囊炎(AC)行腹腔镜胆囊切除术(LC)的治疗体会。方法 对2000年4月～2008年4月施行的362例手术资料进行分析。结果 成功完成LC 328例(90.61%)，其中中转开腹34例(9.39%)。手术时间35～125 min，平均85 min。结论 虽然急性胆囊炎行LC手术变异多，难度大，但只要严格掌握手术适应症、LC手术操作技术，采取LC手术是可行的。
　　【关键词】 胆囊炎 急性 胆囊切除术 腹腔镜 治疗结果

　　A clinical study of 362 cases of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis

　　ZHONG Caishui，TONG Zhongpei.

　　(Department of General Surgery,Chuzhou Hospital of Integrated Chinese Traditional and Western Medicine，Anhui 239000，China)

　　【Abstract】 ob[x]jective To probe the treatment experience of laparoscopic cholecystectomy(LC) used in the treatment of acute cholecystitis.Methods Analysis was conducted on 362 cases in our hospital undergoing laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis during the period between April 2000 and April 2008.Results Among all the 362 laparoscopic cholecystectomy cases,328 cases succeeded(90.61%);34 cases changed to take laparotomy(9.39%).The operation needed 35～125 minutes and the mean operation time was 85 minutes.Conclusion Although LC operation is relatively difficult and diverse,it is feasible once strict control of surgery indication and LC operation technology is guaranteed.

　　【Key words】 Cholecystitis,acute; Cholecystectomy,laparoscopic; Treatment outcome

　　腹腔镜胆囊切除术因创伤小、痛苦少、恢复快而成为治疗胆囊良性疾患的方法，受到广大患者青睐[1～2]。以往急性胆囊炎曾是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证[3]，如今随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，此界限逐步被放宽。我科2000年4月～2008年4月共施行LC 989例，其中急性胆囊炎行LC 362例(65.83%)，现分析报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组362例均为急性胆囊炎患者。男167例(46.13%)，女195例(53.87%)。年龄29～78岁，平均42.7岁。术前检查及评估：术前B超检查均为胆囊结石伴急性胆囊炎，其中胆囊壁厚<0.3 cm 12例，介于0.4～0.6 cm之间76例，>0.6 cm 14例，颈部嵌顿27例，胆囊萎缩9例，胆总管内径均<1 cm，排除胆管结石及胰腺病变。实验室检查：白细胞计数10～20×109/L 185例(51.10%)，>20×109/L 177例(48.90%)。均符合以下诊断标准：均有右上腹部或剑突下疼痛，其中胆绞痛80例(22.10%)，胀痛、钝痛131例(36.19%)，右肩部或右肩胛部下区放射样疼痛98例(31.01%)，伴发热、寒颤31例(9.81%)。发病至手术时间1～10 d，平均5.4 d。体格检查：体温>37.4 ℃者315例，皮肤巩膜轻度黄染24例，右上腹部反跳痛或肌紧张89例，均有Murphy征阳性。术后病理诊断：急性胆囊炎308例(85.08%)，急性化脓性胆囊炎40例(11.05%)，急性坏疽性胆囊炎14例(3.87%)。急性病程1～15 d(6.5±3.2 d)。
　　1.2 术前准备 所有病例术前常规行超声和(或)CT检查以明确诊断。入院后即给予抗感染、解痉治疗，纠正离子紊乱，如合并有糖尿病、高血压等疾病，则给予对症治疗。
　　1.3 手术方法 采用全麻，CO2气腹定压为10～14 mm Hg。用四孔法操作穿刺置入手术器械，手术操作的关键在于充分显露胆囊和Calot三角，钳夹胆囊底部并向肝脏上方推移及向上牵拉胆囊颈部有助于显露胆囊三角，如胆囊积液肿大，使胆囊颈显露困难，先行胆囊穿刺减压。解剖时可先自胆囊颈部开始，用分离钳向胆囊管方向撕剥浆膜层，一般可清楚显露胆囊管、胆囊动脉的走行，再遵循由右至左的原则解剖胆囊三角。胆囊管钛夹夹闭，胆囊管较粗时，应阶梯状钳夹，不留间隙，鉴于急性水肿期，夹闭胆囊动脉时要连带周围大块组织，炎症消退后，钛夹易滑脱，造成术后出血，可采用胆囊动脉骨骼化约0.6～1 cm后，充分电凝后靠近胆囊切断，不施钛夹，剥离胆囊时，可用一分离钳钳夹胆囊底部，一分离钳紧贴肝脏钳夹胆囊浆膜层，使两者保持一定张力。有助于显露浆膜下平面间隙。然后距肝脏0.5 cm切开浆膜，采用边切边推的方法沿胆囊壁把纤维结缔组织分下留在胆囊床上，切除胆囊。如胆囊床胆囊与肝脏致密黏连，强行分离，必造成肝脏损伤及过多出血，可沿胆囊床边缘切除胆囊前壁大部，残留的肝床部胆囊壁，可通过电灼灭活其黏膜。于胆囊管开口处，放置双腔引流管充分引流胆汁，而不盲目钳夹胆囊管，术后保持引流管通畅，1～2周后，引流胆汁<10 ml/d，可拔除引流管。急性胆囊炎结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，术中尽可能将结石推入胆囊，或将胆囊壶腹切开取石;对于壶腹膨大或壶腹悬挂于胆囊管后者，用吸引器钝性分离三角区，尽量将壶腹推向上方，而后分离胆囊管后缘;对于胆囊炎症明显，分破胆囊，脓液流入腹腔，或胆囊管处理欠佳，常规放置引流管。对水肿增厚增粗的胆囊管，不用钛夹夹闭以免滑脱，而采用圈套线结扎或采用有倒钩的双层可吸收夹夹闭;若胆囊管无法游离出来，则在胆囊颈部行8字缝合，关闭胆囊管开口，但前提是必须确定缝扎处不是肝总管或胆总管。用标本袋取出胆囊及结石。所有患者肝下均置引流管。
　　2 结果

　　本组362例中完成LC 328例(90.82%)，其中中转开腹34例(9.39%),中转开腹原因为：5例是胆囊周围成纤维瘢痕样黏连，与胃窦十二指肠及横结肠黏连致密不能分离;1例是Mirizzi综合征Ⅰ型;6例出血量大和胆囊床渗血严重;3例胆囊松解后发现或怀疑肠管等脏器损伤;5例术中发现可疑有胆总管、肝总管损伤;其他还有无法确认的异常解剖关系或发现或可疑肿瘤或者其它疾病需要手术及时处理。手术时间40～135 min，平均90 min。住院时间4～7 d，平均5 d。随访1～12个月，未发现胆漏、胆道狭窄、胆道结石、腹腔脓肿等并发症，无死亡。术后近期无其他不良反应及并发症发生。远期出现不良反应共4例，远期效果良好率达85.6%，其中2例慢性右上腹疼痛、饱胀不适，2例慢性腹泻，随访期间发现的不良反应均与标准胆囊切除术后的不良反应相同，并没有发现因残留部分胆囊而引发的症状。
　　3 讨论

　　由于AC局部炎症严重、胆囊壁增厚水肿、脆弱易渗血、黏连严重、结构不清等特点，既往被列入LC的禁忌证[2]。随着LC技术的发展，逐渐放宽指征，但仍需谨慎选择病例：
　　3.1 术前检查 均采用B超检查，以了解胆总管是否扩张、有无结石以及胆囊的大小、有无积液、萎缩等情况。患者无合并胰腺炎及胆管结石的情况下，胆总管内径<1 cm，胆囊壁厚<0.3 cm，可以不考虑发病时间，作为手术的适应证，但胆囊壁>0.4 cm者需行5～7 d抗炎治疗，胆囊壁厚>0.6 cm者或胆囊呈多层结构、浆膜有渗液者，宜先行抗炎治疗，1～2个月后再行手术治疗。急性胆囊炎行LC前，检查一定要全面、细致，要对胆囊局部及周围情况作出恰如其分的评价，手术的成功率才高[4]。
　　3.2 手术时机 AC早期局部炎症不严重，体温和血象尚未升高，病史越短，LC成功率越高，反之手术难度大。对于持续发作24～72 h行LC术可望获得90%以上的成功率，若病程超过72 h，一般只行传统开腹胆囊切除术[2]。若发病不超过7 d的患者，胆囊周围所形成的黏连，仍较易分开，清楚显露Calot三角，仍可行LC术。
　　3.3 中转开腹的时机 切勿片面追求LC成功率而勉强镜下操作，对于下列情况，应果断中转开腹手术，以确保患者安全、降低并发症发生率[5]：(1)胆囊三角致密黏连，解剖关系混乱，造成分离困难时。(2)难以控制的大出血和严重的胆囊床渗血。(3)胆囊与周围广泛黏连，松解后发现或怀疑肠管等脏器损伤。(4)术中发现或可疑有胆总管、肝总管损伤。(5)无法确认的异常解剖关系。(6)发现或可疑肿瘤或者其它疾病需要手术及时处理。本组34例中转开腹，虽然患者一时难以接受。但避免了严重并发症的发生，术后均恢复满意。
　　3.4 腹腔引流 急性胆囊炎LC术中多不用放置腹腔引流，但对某些特殊情况，有笔者认为LC应放置腹腔引流，如：(1)急性胆囊炎合并胆囊周围脓肿或胆囊坏疽;(2)术前腹腔内有较多渗出物;(3)行胆管切开取石者;(4)术者认为胆囊管夹闭不牢靠;(5)胆囊床创面渗血。引流时间应根据引流量及引流性状而定[6～7]。
　　综合以上分析，可认为对AC选择合适的手术时机，熟练的掌握LC的基本操作，高选择性的中转开腹手术，合理的术后放置引流，急性胆囊炎行腹腔镜切除术是安全、有效、可行的。总之，LC能够减少术后并发症的发生，使患者以小的创伤获得满意的治疗效果，缩短患者的住院时间，减少住院费用，还可减少异物在体内残留及患者术后不适感，且具有较高的安全性;是一种切实可行的手术治疗方法。
　　【参考文献】
　　[1] Lujian JA,Parrilla P,Robles R,et al.Laparoscopic cholecystectomy vs open cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis:a prospective study[J].Arch Surg,1998,133(2):173175.

　　[2] Lam CM,Yuen AW,Chik B,et al.Variation in the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a populationba[x]sed sdudy[J].Arch Surg,2005,140(11):10841088.

　　[3] 黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1994.89.

　　[4] Ito K,Fujita N,Noda Y,et al.Percutaneous cholecystostomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis:a prospective randomized controlled trial[J].AJR Am J Roentgenol,2004,183(1):193196.

　　[5] 江 斌.急性坏疽性胆囊炎69例的腹腔镜治疗[J].中华普通外科杂志，2007，22(6)：413.

　　[6] 朱铁雨.老年人急性胆囊炎腹腔镜手术52例分析[J].中国基层医药，2007，14(7)：11051107.

　　[7] 杜建华.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术156例分析[J].中国综合临床，2007，23(10)：928929.