NTproBNP与左心室舒张功能的相关性

　　【摘要】 目的 探讨血浆氨基末端前体脑钠肽 (NTproBNP)与左心室舒张功能的关系。方法 选择超声心动图检查左心室射血分数≥45%的单纯舒张功能不全病人53例为研究组，左心室舒张功能正常34例为对照组，应用电化学发光法检测血浆NTproBNP水平，左心导管检测左心室舒张功能，分析NTproBNP水平与左心室舒张功能的相关性。结果 研究组NTproBNP水平高于对照组，差异有显著性(t=77.237,P<0.001)。左心室舒张末期压(AUC 0.82)是诊断左心室舒张功能不全特异度高的指标，但其敏感度较低(73%)。NTproBNP诊断左心室舒张功能不全的阴性预测因子为93%，并且与侵入性检查指标左心室舒张末期压相关(r=0.48，P<0.01)。结论 血浆NTproBN水平可以作为评价有呼吸困难症状病人左心舒张功能不全的客观指标。
　　【关键词】 心室功能,左;心力衰竭,充血性;利钠肽,脑
　　RELATIONSHIP OF NTproBNP AND DIASTOLIC FUNCTION OF THE LEFT VENTRICELE LI PING, WO JINSHAN, GUO JIE (Department of Cardiology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); [ABSTRACT] ob[x]jective To investigate the relationship between Nterminal probrain natriuretic peptide (NTproBNP) and left ventricular diastolic function. Methods Fiftythree patients with merely isolated diastolic dysfunction were enrolled as study group and 34 adults with normal left ventricular function served as control group. Plasma NTproBNP levels were detected by electrochemical radiation and left ventricular diastolic function checked by left heart catheterization. The correlation between NTproBNP levels and diastolic function of the left ventricle was analyzed. Results Plasma NTproBNP in study group was higher than that of the control, the difference being significant (t=77.237,P<0.001). Left ventricular enddiastolic pressure (area under the curve (AUC) 0.82) was the most specific parameter, but with a lower sensitivity (73%). NTproBNP had the best negative predictive value of all methods (93%) and correlated with indices of left ventricular enddiastolic pressure (r=0.48,P<0.01) as determined by invasive measurements. Conclusion Plasm level of NTproBNP can be regarded as a reliable parameter to detect the presence of isolated diastolic dysfunction in symptomatic patients.

　　[KEY WORDS] Ventricular function, left; Heart failure, congestive; Natriuretic peptide, brain

　　左心室收缩功能正常的心力衰竭归因于舒张功能不全，超过1/3的有临床症状和体征的充血性心力衰竭病人存在单纯舒张功能不全，并且预后较差。目前多用多普勒超声心动图评价左心室舒张功能，但由于受心率、年龄、左心室负荷及操作者技术等因素的影响，其评价舒张功能的敏感性及特异性都不能令人满意。通过左心导管测量左心室充盈压的方法更可靠，但因其为侵入性检查未能在临床广泛应用。因此，目前尚缺乏简单、可靠的舒张性心力衰竭的诊断指标。舒张功能不全导致包括钠肽系统在内的心脏神经内分泌激素的释放。已有研究结果显示，脑钠肽(BNP)及其无生物学活性的氨基末端前体脑钠肽(NTproBNP)在室壁张力增加时释放明显增多，可用于诊断收缩性心力衰竭[1]，但其与舒张性心力衰竭的关系仍在研究中。与BNP相比，NTproBNP血浆浓度更高，半衰期更长，理论上应能反映各种程度的舒张功能不全。为了验证这一假设，我们按照欧洲舒张性心力衰竭研究组指南[2]研究NTproBNP诊断单纯左心室舒张功能不全的可能性，并对比左心导管检测指标评价NTproBNP诊断左心室舒张功能不全的价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2007年6～12月,选取青岛大学医学院附属医院住院治疗的经心脏超声多普勒检查示左心室射血分数(EF)≥45%病人87例，其中符合单纯舒张功能不全病人53例为研究组，男43例，女10例，年龄为38～74岁，平均(56.93±11.97)岁;左心室舒张功能正常34例为对照组，男21例，女13例，年龄35～57岁，平均(43.12±7.69)岁。单纯舒张功能不全诊断符合欧洲心脏病协会1998 年制订的原发性舒张性心力衰竭的诊断标准[2]，排除心房颤动、肺部疾患、肾衰竭、明显的心脏瓣膜病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及其他严重的伴随疾病病人，检查前5 d停用利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等可能影响血流动力学功能药物。研究组45例(85%)以呼吸困难为主诉，心功能(NYHA 分级)Ⅱ～Ⅲ级;对照组无呼吸困难者。两组病人年龄、性别、体质量指数(BMI)、平均动脉压(MAP)、心率差异无显著性。见表1。表1 两组一般资料比较(±s)组别n女男

　　1.2 标本采集及NTproBNP检测方法
　　受试者空腹，经皮穿刺股动脉或桡动脉置入6F动脉鞘，经逆行主动脉途径送猪尾导管至左心室，检测左心室舒张期压力下降速率大值(dp/dtmin) 及左心室舒张末期压(LVEDP)后，立即经股静脉抽取静脉血3 mL置于真空采血管内， 30 min内离心(3 000 r/min, 10 min),取血清,应用电化学发光法检测NTproBNP。
　　1.3 统计学处理
　　应用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量资料采用±s表示，两组间均数的比较采用t检验，多组间均数的比较应用方差分析;计数资料比较采用χ2检验。 NTproBNP浓度诊断舒张功能不全的截止点由ROC曲线得出，NTproBNP诊断左心室舒张功能不全的诊断价值通过建立曲线下面积(AUC)与左心导管各个参数分别比较;参数间的单因素相关分析用Person 相关分析。
　　2 结 果
　　研究组病人NTproBNP水平较对照组明显升高，差异有显著性(t=77.237，P<0.01)。研究组男性病人NTproBNP水平为[823.99±492.93(32.68～3 515.00)]ng/L,女性为[878.44±455.64(22.32～4 569.00)]ng/L,男女性别间比较，差异无显著性(t=1.317,P>0.05)。相关分析显示，NTproBNP水平与NYHA分级呈正相关(r=0.51,P<0.01)。见表2。
　　线性回归分析显示，LVEDP与NTproBNP相关(r=0.48,P<0.01)，dp/dtmin与NTproBNP无相关性(r=0.10,P>0.05)。以130 ng/L作为截止点，NTproBNP诊断左心室舒张功能不全的敏感度为76%，特异度为97%，阳性预测值为82%，阴性预测值为93%。各项指标诊断舒张功能不全的AUC、敏感性、特异性、阳性和阴性预测值见表3。ROC曲线分析显示,NTproBNP的AUC为0.80， NTproBNP几乎与LVEDP(AUC 0.82)在诊断舒张功能不全上同样可信。
　　表2 NTproBNP与NYHA分级关系(ρ/ng•L-1，±s)组别nNTproBNP(小～大)对照组34 50.16± 49.71( 6.84～ 137.10)NYHA分级 Ⅰ级8 74.66± 45.69( 22.32～ 138.91) Ⅱ级22 403.97± 197.88( 207.82～ 977.10) Ⅲ级232 529.83±1 383.63(1 042.00～4 569.00)

　　表3 各项指标诊断左心室舒张功能不全的AUC、敏感度、特异度、阳性和阴性预测值指标AUC(95%CI)敏感度
　　3 讨 论
　　心室舒张功能包括心室肌的弛张性和心室的顺应性两部分,前者用心室压力下降速率(dp/dtmin)表示,后者用容量压力关系 (ΔV/ΔP) 来衡量。舒张功能不全是指在舒张期出现心肌机械性能的异常,其分子机制仍在进一步研究中[3]，其血流动力学特点是左心室容积减小和舒张末压升高而LVEF 正常。
　　舒张性和收缩性心力衰竭都伴有神经内分泌功能的激活,其中引人注意的是BNP。BNP及NTproBNP属于神经激素类，主要由心室肌细胞合成和分泌。NTproBNP与BNP为等摩尔分泌，但其半衰期长于BNP，血浆浓度明显高于BNP。血液中BNP 半衰期约为20 min,NTproBNP 半衰期约为70～120 min[4]。
　　本研究探讨了血浆NTproBNP水平与舒张功能不全病人心功能分级的关系。本文结果显示，血浆NTproBNP水平随心功能NYHA分级的增高而增加，并高于正常对照组。排除肾功能及其他严重疾病的影响[5]，校正性别、年龄、心率、血压、LVMI、BMI等影响因素后，血浆NTproBNP浓度与临床心功能NYHA分级具有良好的正相关性。其原因可能为：①本研究应用了左心导管检测的LVEDP及dp/dtmin这一诊断舒张功能的“金标准”，因此对舒张功能不全的评价更加准确;②本实验检测了血浆NTproBNP浓度而不是BNP浓度，NTproBNP比BNP半衰期长、血浆浓度高、体外稳定性好[6];③虽然弛缓受损者在静息情况下左心室充盈压尚可维持正常，但在运动、血压升高等左心室前负荷或后负荷增加的情况下，其LVEDP、PCWP和室壁应力是增加的，均会引起NTproBNP释放增加，而NTproBNP较长的半衰期使得静息状态下仍能检测到这种异常升高[7];④在临床病情稳定的状况下，即使左心室充盈压尚在正常范围，心肌僵硬度和心肌细胞静息张力的增高也可以导致左心室松弛受损病人血浆BNP和NTproBNP水平升高。进一步提示检测血浆NTproBNP可以用于早期诊断心脏舒张功能异常。
　　本研究结果显示，经左心导管检测左心室舒张末期压的LVEDP值与NTproBNP水平明显相关, LVEDP检测左心室舒张功能不全的特异度较高(94%)，而敏感度中等(73%)。LVEDP反映左心室充盈压，与NTproBNP水平呈正相关。但经左心导管检测左心室dp/dtmin值与NTproBNP水平不相关。此结果与NAKAO等[8]的研究结果相符，即BNP水平伴随左心室LVEDP的升高而升高。dp/dtmin反映舒张早期松弛而不是心室充盈压，与NTproBNP水平相关性差。
　　已有针对收缩性心力衰竭病人进行的研究结果建议，将120 ng/L作为血浆NTproBNP诊断心力衰竭的界值，并认为除了对心力衰竭有效的诊断价值外，NTproBNP大的优势是具有很高的阴性预测值，可用来排除心力衰竭[8]。本文通过对舒张性心力衰竭的研究，得到了与此接近的诊断舒张性心力衰竭的佳界值130 ng/L。本文结果显示，不论有无心力衰竭的临床症状，舒张功能不全病人血浆NTproBNP水平高于对照组。NTproBNP诊断舒张功能障碍的ROC曲线具有较大的AUC为0.80，提示血浆NTproBNP对舒张功能障碍的诊断具有较高的准确性。取佳界值130 ng/L时，其诊断的敏感度(76%)、特异度(97%)、阳性预测值(82%)、阴性预测值(93%)均较高。提示NTproBNP为方便的无创性检验，可用于筛查舒张功能不全，即便病人临床无心力衰竭的症状和体征，血浆NTproBNP水平高于130 ng/L即提示舒张功能不全的存在，应进行进一步的检查和治疗。高的阴性预测值使血浆NTproBNP成为非常有临床价值的舒张性心力衰竭的排除诊断工具。对于具有劳力性呼吸困难而EF值正常的病人，若血浆NTproBNP<130 ng/L，则舒张性心力衰竭基本上可以排除。
　　根据病史、体征不能鉴别舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭。有研究显示，中、重度舒张功能障碍者的血浆NTproBNP水平与重度收缩性心力衰竭者的血浆NTProBNP水平无显著性差异[9]。因此，NTproBNP无法替代超声心动图在鉴别收缩性和舒张性心力衰竭方面的作用。由于心导管法、超声心动图检测及NTproBNP检测等方法诊断舒张功能不全均有缺点，如超声心动图指标易受心率、负荷多种因素影响，NTproBNP浓度受年龄[10]、性别[10]、BMI[11]、种族[12]、肾功能[13]、甲状腺功能等因素的影响，美国心脏病协会在2005年修订版的成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南中建议，将测定BNP或NTProBNP与超声心动图联合应用，以提高对舒张功能不全诊断的准确性。
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