腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术30例分析

　　作者：宁克江,毛国良　　作者单位：天津市武清区人民医院肝胆外科

　　【关键词】 溃疡穿孔

　　自从Mouret等[1]首先报道腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术以来，国内学者[2]也陆续开展了此项手术。2002年1月至2006年12月我院共为30例胃十二脂肠溃疡穿孔患者行腹腔镜穿孔修补术，疗效满意，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 30例患者中，男27例，女3例;年龄21～72岁，平均35.5岁。穿孔前有胃十二指肠溃疡病史者20例，无临床症状10例。发病至手术时间为2.5～26 h，平均3.5 h，其中空腹穿孔19例，餐后穿孔11例。术前均有腹膜炎体征。立位腹平片显示膈下有游离气体者22例，占73.3%。十二指肠穿孔位于球部26例，穿孔直径在0.3～1.0 cm;胃穿孔4例，均位于胃小弯侧近胃窦部，穿孔直径0.5～1.0 cm。腹腔积液500～1 000 ml，平均650 ml。
　　1.2 方法 均采用全麻，患者取头高脚低位。气腹腹压10～13 mm Hg，先于脐部放置10 mm Trocar，进30度腹腔镜，探查腹腔内情况，初步诊断为胃十二指肠穿孔后，再于剑突下、右肋缘和脐右侧分别放置10、5、5 mm Trocar，吸净腹腔积液及食物残渣，分离肝脏脏面与十二指肠及胃小弯的粘连后于脓胎附着处找到穿孔灶，常规用腹腔镜活检钳在穿孔边缘取活检，然后用3-0号可吸收线距穿孔稍远处的正常组织进、出针，作全层间断缝合3～4针，并加部分大网膜覆盖。缝合修补确定后，冲洗肝下及膈下间隙、右结肠旁沟、盆腔，肝门处放置引流管作腹腔引流。2例因穿孔时间长，穿孔部位水肿明显;1例胃穿孔灶直径约1.0 cm，病灶范围大，无法行腹腔镜下修补，故在冲洗腹腔并放置引流后，在腹腔镜监视下取靠近穿孔处腹壁4～5 cm纵切口，直视下常规修补。
　　2 结果

　　30例均成功完成腹腔镜手术，其中3例在腹腔镜辅助下完成。手术时间为30～100 min，平均60 min。术后持续胃肠减压、禁食、补液，应用抗生素及西米替丁、奥美拉唑等制酸药物，不用或仅用1次止痛剂，第3～5天拔出胃管及腹腔镜引流管，进流质饮食，第5～7天出院。全部病例无肠瘘、梗阻和腹腔感染等并发症发生，切口一期愈合。患者出院后继续服用制酸药物2～3月，术后1个月查胃镜，随访至今无复发。
　　3 讨论

　　胃十二指肠溃疡穿孔是常见的外科急腹症，其外科治疗方法主要是有胃大部切除术及穿孔修补术，非手术治疗仅适用于空腹穿孔，腹腔积液较少，症状轻的患者[3]。因为70%以上胃十二指肠溃疡穿孔小于5 mm，大于10 mm者仅占5%～10%[4]，单纯穿孔修补较为容易。而且随着H2受体阻断剂及其质子泵抑制剂的应用，胃十二指肠溃疡穿孔修补术后用药物治疗便可，所以，在治疗胃十二指肠溃疡穿孔方面穿孔修补术是一种较为理想的手术方式，而胃大部分切除术应用得越来越少。
　　腹腔镜技术以其微创性及直观性应用于治疗胃十二指肠溃疡穿孔取得了满意疗效[5]。腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术与传统的手术方式比较有以下优点：(1)手术视野广，腹腔灌洗;(2)操作轻柔，对腹腔内其它脏器干扰小，可大限度地避免腹腔粘连等并发症的发生;(3)创伤小，出血少，痛苦轻，恢复快;(4)减少切口感染，裂开的发生;(5)对术前诊断不明确者，尚可明确诊断。本组治疗结果表明：(1)绝大多数胃十二指肠溃疡穿孔均能成功实施腹腔镜穿孔修补术，对穿孔部位水肿明显者可行腹腔镜辅助穿孔修补术;(2)胃穿孔行修补术应该慎重，对40岁以上，溃疡大，穿孔大者，应作术中快速冰冻切片，以便及时发现胃癌，及早做胃癌术;(3)腹腔镜行胃十二指肠穿孔修补术要求术者具有较高的腹腔镜下缝合打结技术，缝针进出胃肠壁时不要有侧向移动，以免切割损伤，打结松紧适度，以外科结为宜;(4)对脏器及腹膜上粘附的脓苔，要用小纱布轻轻擦拭，再作冲洗。
　　总之，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修术具有患者损伤轻，脏器干扰小，腹腔冲洗方便、、康复快等优点，值得临床推广应用。
　　【参考文献】
　　1 Mouret P,Francois Y,Vignal J,et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer.Br J Surg,1990,771006.

　　2 沈炎明，仇明，郑成竹.腹腔镜手术在胃十二指肠溃疡外科治疗中的应用.中国实用外科杂志，1998，18：17-18.

　　3 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1999.1026-1028.

　　4 吴咸中，黄耀全主编.腹部外科实践.第1版.北京：人民卫生出版社，1990.422.

　　5 李波，胡三元，元玉忠，等.腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔的应用体会.腹腔镜外科杂志，2003，8：202-203.