经口腔置入OrvilTM在腹腔镜全胃切除食管空肠吻合术中的应用

作者：雒洪志,陈宏,余元龙　　作者单位：528400 广东省中山市人民医院普外三科

　　【摘要】目的探讨经口腔置入OrvilTM在腹腔镜全胃切除(LTG)中食管空肠吻合术技术的可行性及临床疗效。方法 40例贲门癌。胃体癌患者被随机分为试验组(T组,20例)及对照组(C组,20例)。T组应用OrvilTM系统将钉钻头置入食道下端,C组采用传统荷包缝合法将钉钻头置入食道下端,两组均采用圆形吻合器通过双吻合技术在体内行食管-空肠吻合。对照分析两组平均手术时间。术中出血量。术后出血量。腹腔感染率。胃肠道功能恢复时间。住院时间。术后吻合口瘘。吻合口狭窄等并发症的发生情况。结果 T组平均手术时间[(180.0 ± 30.2) min] 略高于C组(173 ± 25.6) min],但差异无统计学意义;术中出血量T组[(150 ± 15) ml] 与C组[(140 ± 17)ml]比较差异无统计学意义; 与C组比较,T组胃肠道功能恢复时间[(4.7 ± 1.2)d vs. (3.5 ± 0.5)d];平均住院时间[(11.7 ± 1.2)d vs. (8.0 ± 1.0) d]缩短,差异有统计学意义;两组患者均无术后出血。腹腔感染。吻合口瘘及吻合口狭窄等并发症的发生。结论 经口腔置入OrvilTM在腹腔镜全胃切除(LTG)术中食管空肠吻合技术安全可靠,能明显缩短住院时间及胃肠道功能恢复时间,疗效良好。
　　【关键词】 OrvilTM; 全胃切除术,腹腔镜; 食管-空肠吻合术
　　【Abstract】 ob[x]jective To introduce a new esophagojejunostomy using the transorally inserted anvil OrvilTM after Laparoscopic total gastrectomy, and investigate its technical feasibility and clinic therapeutic effects. Methods Forty inpatients suffered cardia or body gastric carcinoma were allocated into test group (group T, n = 20 )and control group (group C, n = 20). Laparoscopic total gastrectomy was performed in all inpatients. The anvil OrvilTM was transorally inserted into the inferior extremity of esophagus being liberated in group T, yet the anvil was purse-string suture traditionarily in group C. Double-stapling esophagojejunostomy with a circular stapler was performed intracorporeally, and contrast analysis of mean operation time, intraoperative blood loss, postoperative blood loss, intra-abdominal infection rate, postoperative resumed an oral liquid diet day, mean postoperative hospital day, postope- rative leakage and stenosis of the anastomosis was applied. Results All operations were successful without intraoperative complications or conversion to open surgery. The mean operation time of group T[(180 ± 30.2)min] was longer than that in group C[(173 ± 25.6)min] slightly, and intraoperative blood loss in group T [(150 ± 15)ml] was no different from that in group C [(140 ± 17) ml]. The recovery time of gastrointestinal function in group T [(3.5 ± 0.5)d] was earlier than that in group C [(4.7 ± 1.2) d]. The mean postoperative hospital stay of group T was shorter than group C [(8.0 ± 1.0) d vs. (11.7 ± 1.2), P < 0.01]. There were no postope- rative blood loss, intra-abdominal infection, postoperative leakage and stenosis in two groups. Conclusion The application of esophagojejunostomy using the transorally inserted anvil OrvilTM after laparoscopic total gastrectomy is secure and reliable, can shorten the length of hospital stay and recovery time of gastrointestinal function, and lead to stirring clinic therapeutic effects

　　【Key words】 OrvilTM; LTG/Laparoscopic total gastrectomy; Esophagojejunostomy

　　胃癌是消化系统的常见恶性肿瘤。近年来由于腹腔镜微创手术技巧的提高,其手术成功率明显提高,手术并发症的发生率明显降低。但对于腹腔镜近端胃癌术,尤其全胃切除术的腹腔内消化道重建吻合技术,国内术者的手术经验和技术尚有待提高。本研究采用经口腔置入OrvilTM在腹腔镜,全胃切除术(laparoscopic total gastrectomy, LTG)术后食管空肠吻合技术的可行性及临床疗效。
　　材料与方法
　　一。临床资料
　　收集本院2008年9月至2011年8月收治贲门癌。胃体癌并接受LTG患者资料40例,其中20例设为试验组(T组),采用经口腔置入钉钻头系统(OrvilTM,Covidien)行腹腔镜下食管-空肠吻合;另20例为对照组(C组),采用传统荷包缝合方法将钉钻头置入食道下端,开腹直视下行食管-空肠吻合。40例患者的一般情况见表1。所有患者术前均接受胃镜及腹部CT检查,术前均经病理组织学检查确诊为胃癌。术前检查未发现远处转移,其中T组1例患者合并胆囊结石,C组1例患者合并高血压(术前控制良好)。
　　二。手术方法
　　患者体位采用头高足低位,气管插管全身麻醉,采用4孔法操作,脐下10 mm穿刺孔为观察孔,左锁骨中线肋缘下3 ~ 4 cm处开10 mm穿刺孔为主操作孔,右锁骨中线肋缘下3 ~ 4 cm及剑突下2 ~ 3 cm处开5 mm穿刺孔为辅操作孔,剑突下穿刺孔主要用于挡开肝脏及术毕延长切口取出标本。主刀者首先立于患者两腿之间,扶镜者位于手术台左侧,器械护士位于手术台右侧,在行食管-空肠吻合时,主刀者与扶镜者交换位置(图1),4例患者术中因术野暴露困难,于右中腹部增加1个穿刺孔。
　　首先在腹腔镜下行性全胃切除术及D2淋巴结清扫(D1和7,8a,9,10,11),同时清扫肝十二指肠韧带淋巴结(12a,12p)。腹腔镜下充分游离食管腹段,试验组于贲门上方4 ~ 5 cm处使用可旋转线型切割闭合器(Endo-GIA;Covidien)离断食管(图2a),术中麻醉师协助经口腔置入OrvilTM胃管,当OrvilTM软管到达食管断段后,用超声刀在食管断端开一小孔,直径约3 mm(图2b),OrvilTM胃管头端经小孔穿出(图2c),使用分离钳将胃管引入腹腔,直到钉钻头抵达食管断段(图2d),收紧胃管,剪断连线(图2e),使座体与钉钻头分离(图2f),并经腹腔取出。然后行食管-空肠Roux-en-Y重建,纵向延长剑突下穿刺孔,作一长约4 cm正中切口,无瘤保护切口,经切口拖出全胃,使用Endo-GIA切割闭合十二指肠球部,移出标本,拖出近端空肠,距Treitz韧带约15 ~ 20 cm处切断空肠,于远端空肠开口50 ~ 60 cm处行近端空肠-远端空肠端侧吻合术,经远端空肠开口置入圆形吻合器器身,借鉴Oh Jeong[1]方法重建气腹,腹腔镜直视下将钉钻头于吻合器器身对合完成食管-空肠吻合,Endo-GIA关闭空肠远端开口。对照组在腔镜下充分游离食管腹段后,开腹直视取剑突下正中切口约12 ~ 16 cm,采用传统荷包缝合方法将钉钻头置入食道下端,常规行食管-空肠Roux-en-Y吻合。所有患者术中均放置硅胶引流管一条于食管-空肠吻合口附近。
　　三。观察指标
　　对照分析两组平均手术时间。术中出血量。术后病理淋巴结检出率。术后出血量。腹腔感染率。胃肠道功能恢复时间。住院时间,以及术后吻合口瘘。吻合口狭窄等并发症的发生情况。
　　四。统计学处理

　　采用SPSS 13.0软件进行数据分析。数据以x ± s表示,组间比较采用t检验, P < 0.05视为差异有统计学意义。
　　结 果
　　40例患者接受了LTG,两组均无术中并发症的发生及中转开腹。T组平均手术时间(180 ± 30.2)min略高于C组(173 ± 25.6) min,但差异无统计学意义;术中出血量(150 ± 15) ml与C组(140 ml ± 17) ml比较差异无统计学意义; 与C组比较,T组胃肠道功能恢复时间[(4.7 ± 1.2)d vs. (3.5 ± 0.5)d]和平均住院时间[(11.7 ± 1.2)d vs. (8.0 ± 1.0) d] 缩短,差异有统计学意义(P < 0.05);两组均无术后出血。腹腔感染。吻合口瘘及吻合口狭窄的发生。结果见表1。
　　讨 论
　　贲门癌。胃体癌患者接受性全胃切除术后消化道重建方式多样[1],临床上尚无统一标准,近年来由于吻合技术的提高及吻合器械的改进,尤其是腹腔镜技术的日臻成熟,使得全腹腔镜下消化道重建成为可能,本研究试验组20例患者采用经口腔置入OrvilTM在LTG术中完成食管-空肠吻合,无一例转开腹。
　　Jeong等[2]于2009年率先报道了16例经口腔置入OrvilTM在LTG术中完成食管-空肠吻合,我们的研究借用其重建气腹的方法,该方法简便。易行,值得借鉴。我们认为在腹腔镜下可获得良好的术野显示,在腹腔镜监视下完成吻合更加确切可靠。Jeong等报道1例患者发生腹腔内感染,其后的患者进行了充分地术前准备,术中亦采用了大量的预防感染措施。但我们认为LTG术中使用Endo-GIA切割闭合十二指肠球部及关闭食管残端,相对于传统开放手术,腹腔污染机会较少,无需术中腹腔冲洗,本研究无一例发生术后腹腔内感染。柯重伟等[3]报道6例患者采用经口腔置入OrvilTM行食管-空肠(残胃)吻合,但其需经腹壁小切口直视下完成吻合。由于手术野狭小,钉钻头位置较高,吻合器操作时较为困难,术中较难发现吻合口不完整,对于肥胖患者,吻合难度进一步加大,如此时采用镜下吻合,将具有更大的优势。高宏凯等[4]使用OrvilTM系统行腹腔镜下胃转流术治疗2 型糖尿病已获得较好的手术效果。
　　我们采用OrvilTM经口腔置入钉钻头,镜下于腹腔内完成食管-空肠吻合,相对于传统方法无需荷包缝合,可减少钉钻头置入时间及吻合时间,简化手术过程,理论上可缩短手术时间,但试验组手术时间略长于对照组,我们认为这与OrvilTM置入过程及镜下吻合操作不熟练所致,随着技术的熟练,经口腔置入OrvilTM于镜下完成食管-空肠吻合的优势会越来越明显[5]。本研究发现两组术中出血量差别不大,说明采用经口腔置入OrvilTM在LTG术中行食管-空肠吻合相对于开腹直视下行食管-空肠Roux-en-Y吻合时并不明显增加出血量,但前者的胃肠道恢复时间及住院时间明显缩短,微创的优势得到明显体现。
　　经口腔置入OrvilTM在腹腔镜全胃切除术中行食管空肠吻合术安全可靠,能明显缩短住院时间及胃肠道功能恢复时间,临床疗效良好。
　　(本文图1 ~ 2见光盘)

　　【参考文献】
　　Nguyen NT, Hinojosa MW, Smith BR, et al. Advances in circular stapling technique or gastric bypass: transoral placement of the anvil. Obes Surg, 2008,18(5):611-614.

　　Jeong Oh, Park YK. Intracorporeal circular stapling esophagoje- junostomy using the transorally inserted anvil(OrvilTM) after laparoscopic total gastrectomy. Surg Endosco, 2009,23(11):2624-2630.

　　柯重伟,陈丹磊,丁丹,等. 腹腔镜胃切除食管-空肠(残胃)吻合新技术. 中华胃肠外科杂志, 2010,13(1):29-32.

　　高宏凯,贾元利,吴致委,等. 经口腔置入钉砧头行腹腔镜下胃转流手术[J/CD]. 中华腔镜外科杂志:电子版, 2010,3(5):407-410.

　　Hirahara N, Tanaka T, Yano S, et al. Reconstruction of the Gastrointestinal Tract by Hemi-Double Stapling Method for the Esophagus and Jejunum Using EEA OrVil in Laparoscopic Total Gastrectomy and Proximal Gastrectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2011,21(1):e11-15.