4种不同全麻诱导方式对循环及血糖的影响

作者：敦社林,李伟,张风仪　　作者单位：050051 河北省石家庄市第二医院麻醉科(敦社林)，胸外科(李伟)，感控科(张风仪)

　　【摘要】目的 比较4种不同全麻诱导方式对循环及血糖的影响。方法 选取全麻择期手术患者120例，随机分为4组，每组30例。对照组依次静脉注射咪唑安定(力月西)0.1 mg/kg、 0.9%氯化钠溶液10 ml、阿曲库铵(卡肌宁)0.6 mg/kg、瑞芬太尼1.5 μg/kg(30～40 s间推注完毕)，5 min后行气管内插管。其他3组将对照组中的0.9%氯化钠溶液依次改为双异丙酚(力蒙欣)1.5 mg/kg(观察Ⅰ组)、异丙酚(得普利麻)1.5 mg/kg(观察Ⅱ组)、依托咪酯(福尔利)0.15 mg/kg(观察Ⅲ组)。观察并记录每例患者诱导前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后5 min(T3)收缩压(SDP)、舒张压(DBP)及心率(HR)的变化;指尖血糖测定时间为静脉注射咪唑安定患者睡眠后数值(G1)及气管内插管后5 min数值(G2)。结果 与T0比较，插管即刻4组T1 SDP、DBP及HR均显著下降，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察Ⅰ组、观察Ⅱ组T1 SDP、HR显著低于对照组(P < 0.05);观察Ⅰ组、观察Ⅱ组SDP、 HR显著低于对照组(P < 0.05)，观察Ⅲ组HR显著低于对照组(P < 0.05);观察Ⅰ组、观察Ⅱ组SDP、DBP及HR均低于对照组(P < 0.05)，观察Ⅲ组HR低于对照组(P < 0.05)。与基础血糖G1比较，4组对应G2显著下降，差异有统计学意义(P < 0.05);与对照组血糖G2 比较，观察Ⅰ组、观察Ⅱ组G2 降低显著(P < 0.05)。结论 双异丙酚、异丙酚对麻醉诱导期循环及血糖抑制显著，依托咪酯对麻醉诱导期循环及血糖抑制相对轻微。
　　【关键词】 麻醉，全身;血压;心率;血糖;瑞芬太尼;双异丙酚;得普利麻;依托咪酯

　　从解剖角度讲，咽喉部、声门、气管及支气管主要由交感神经和副交感神经支配，这些部位在麻醉过浅的时候，如果进行放入喉镜、插入气管内导管等操作，必将引起激烈的应激反应，甚至导致麻醉意外的发生。麻醉深度不够的诱导期操作，加上精神因素、缺氧、二氧化碳蓄积等，可引起神经内分泌功能全面增强，如果患者术前有潜在的心血管或内分泌系统方面的疾病，将会导致严重后果。本研究拟通过不同诱导方式对循环及血糖影响来探讨发现较好的静脉麻醉诱导组合用药。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取全麻择期手术患者120例，性别不限，年龄20～60岁;ASAⅠ～Ⅱ级;体重50～80 kg;术前ECG、电解质、血生化常规检查正常;无心脑血管、呼吸系统疾患。患者随机分为4组，每组30例。4组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。
　　1.2 全麻方法 对照组依次静脉注射咪唑安定(力月西)0.1 mg/kg、0.9%氯化钠溶液10 ml、阿曲库铵(卡肌宁)0.6 mg/kg、瑞芬太尼1.5 μg/kg(30～40 s推注完毕)，5 min后行气管内插管。其他3组将对照组中的0.9%氯化钠溶液依次改为双异丙酚(力蒙欣)1.5 mg/kg(观察Ⅰ组)、异丙酚(得普利麻)1.5 mg/kg(观察Ⅱ组)、依托咪酯(福尔利)0.15 mg/kg(观察Ⅲ组)。
　　1.3 观察指标 观察并记录每例患者诱导前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、5 min(T3)收缩压(SDP)、舒张压(DBP)及心率(HR)的变化;指尖血糖测定时间为静脉注射咪唑安定患者睡眠后数值(G1)及气管内插管后5 min数值(G2)。
　　1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，组内不同时间点比较采用重复测量数据的方差分析，组间相同时点的比较采用多变量方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果

　　2.1 与T0比较，4组T1 SDP、DBP及HR均显著下降，差异有统计学意义(P < 0.05);对照组T2 SDP、DBP及HR显著升高，差异有统计学意义(P < 0.05);插管后5 min观察Ⅰ组、观察Ⅱ组T3 SDP、DBP及HR较T0显著下降，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
　　2.2 4组基础SDP、DBP及HR差异无统计学意义(P>0.05)。观察Ⅰ组、观察Ⅱ组T1 SDP、HR显著低于对照组(P < 0.05);观察Ⅰ组、观察Ⅱ组SDP、 HR显著低于对照组(P < 0.05)，观察Ⅲ组HR显著低于对照组(P < 0.05);观察Ⅰ组、观察Ⅱ组SDP、DBP及HR均低于对照组(P < 0.05)，观察Ⅲ组HR低于对照组(P < 0.05)。见表1。
　　2.3 4组G1差异无统计学意义(P>0.05)。与G1比较，4组对应G2显著下降，差异有统计学意义(P < 0.05)。与对照组G2 比较，观察Ⅰ组、观察Ⅱ组G2 显著降低(P < 0.05)。见表2。表1 4种不同全麻诱导方式对循环的影响n=30,±s

　　组别T0T1T2T3SDP(mm Hg) 对照组123±18111±12#127±13#118±12 观察Ⅰ组117±17101±12*#114±11*108±9*# 观察Ⅱ组119±16105±11*#119±13*111±12*# 观察Ⅲ组120±16110±14#124±12117±11DBP(mm Hg) 对照组77±1172±11#80±9#78±8 观察Ⅰ组78±970±10#78±974±8*# 观察Ⅱ组75±1069±9#76±972±8*# 观察Ⅲ组76±971±9#79±776±7HR(次/min) 对照组81±1077±10#86±8#84±9 观察Ⅰ组81±1272±9*#78±9*74±11*# 观察Ⅱ组81±1371±10*#78±10*75±10*# 观察Ⅲ组81±1276±10#79±9*78±9*

　　注：与对照组比较，*P<0.05;与T0比较，#P<0.05

　　表2 4种不同全麻诱导方式血糖的影响n=30,±s

　　组别血糖(mmol/L)G1G2对照组5.5 ± 0.75.2 ± 0.8#观察Ⅰ组5.4 ± 0.64.6 ± 0.6*#观察Ⅱ组5.2 ± 0.74.5 ± 0.6*#观察Ⅲ组5.4 ± 0.65.0 ± 0.7#

　　注：与对照组比较，*P<0.05;与G1比较，#P<0.05

　　3 讨论

　　全麻窥喉和插管过程中常可遇到以下问题：(1)刺激会厌感受器、舌根颈部肌肉感受器及气管黏膜，引发交感神经兴奋，神经末梢释放肾上腺素及去甲肾上腺素;(2)插管时间若超过15 s即可使机体缺O2、CO2蓄积[1]，体内CO2分压升高而兴奋延髓呼吸中枢和心血管中枢，使体内儿茶酚胺分泌增多，主要表现为血压升高、心率增快。
　　机体应激后内血糖升高主要来自高代谢状态下糖原分解、蛋白质代谢和脂肪动员加速，氨基酸和脂肪酸、乳酸经过糖异生生成葡萄糖进入血液增多，机体组织细胞利用葡萄糖减少，尚有外源性葡萄糖的摄入等实现[2]。
　　采用静脉注射阿片类药物可以抑制机体的血流动力学反应。瑞芬太尼是一种新型芬太尼衍生物，具有理想的阿片类μ受体激动剂特性和独特的药理学特点。它的keo药物从效应室转到中央室的速度常数较大，为1.14 min，t1/2keo为0.76 min，即血浆与效应室药物浓度达到平衡的速度快，因而起效迅速;同时它具有较强的镇痛效果，又能被组织和血浆中的非特异酯酶在肝外持续水解，消除t1/2短，术后无呼吸抑制之虑[3]。有报道瑞芬太尼可抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素的分泌[4]。
　　依托咪酯脂肪乳注射液为咪唑类催眠性静脉麻醉药，静脉注射后作用短暂而迅速，对呼吸和循环的影响轻微，诱导与苏醒均较快。分布特点符合三室开放型，初期分布t1/2为2.7 min，再分布t1/2为29 min;消除t1/2相对短， 而清除相对快，使此药既适合单次注射或重复给药，也适宜连续静脉输注[3]。
　　丙泊酚的催眠强度较硫喷妥钠强1.8倍。起效快，维持时间短，以2.5 mg/kg行静脉注射时，起效时间为30～60 s，维持时间约10 min左右。用作全麻诱导可使外周血管阻力下降、心肌抑制、心输出量减少以及抑制压力感受器对低血压的反应而引起血压下降，年老体弱、心功能不全患者血压下降尤其明显。丙泊酚对循环及应激的影响机制有：(1)作用于血管内皮细胞，促进一氧化氮(NO)的释放，从而舒张血管平滑肌[5];(2)是钙通道阻滞剂，可抑制细胞内质网对钙离子的摄取，从而对心肌收缩产生抑制作用;(3)抑制压力感受器对低血压的反应;(4)抑制咽喉部位的反射等作用抑制插管操作时的升压反应。
　　实验结果证实插管前静脉注入瑞芬太尼通常可较好地抑制窥喉和气管插管时的应激反应。丙泊酚与瑞芬太尼配伍诱导对循环及血糖抑制显著，Kenr等[6]通过经胫骨痛觉压力计、电痉挛刺激、窥喉刺激及OAA/S(observers assessment of alertness/sedation scale)评分研究瑞芬太尼和异丙酚的相互作用，表明瑞芬太尼和异丙酚抑制伤害性刺激有协同作用，但应警惕插管后的低血压，对于年老体弱、心功能不全及血容量不足等患者应减量或避免使用;依托咪酯与瑞芬太尼配伍诱导对循环及血糖抑制轻微，可用于休克或创伤患者的全麻诱导，但瑞芬太尼剂量应灵活掌握[7]。
　　【参考文献】
　　1 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第1版.北京:人民卫生出版社，1994.497498.

　　2 Elan J，Laurel AO，Michael D，et al. The impact of hyperglycemia on patients with severe brain injury. Trauma，2005，58：4750.

　　3 庄心良，曾因明，陈伯銮，等主编.现代麻醉学.第3版(上册).北京：人民卫生出版社，2003.487492，525，971973.

　　4 Brockmann C，Raasch W.Endocrine stress parameters during TIVA with remifentnail or sufentanil.Anesth Int Not Schm，2000，35：685691.

　　5 王亚平，常业恬，杨东林，等.异丙酚对离体人支气管平滑肌的作用.中华麻醉学杂志，2002，22：165167.

　　6 Kern SE,Xie G,White JL,et al.A resoponse surface analysis of poropfol remifentnail pharmacodynamic interaction in volunteers.Anesthesiology，2004，100：13731378.

　　7 张丽峰，吕艳霞.依托咪酯和丙泊酚全麻诱导插管对老年患者循环系统的影响.河北医药，2008，30：337338.