弱视同视机训练联合综合治疗疗效与PVEP异常程度间的关系

 作者：赵恳，李劼，孙明，袁小红

【摘要】 目的 了解儿童弱视综合疗法与图形视觉诱发电位(PVEP)异常程度间的关系，同时探讨同视机训练在中、重度PVEP异常弱视治疗中的作用。方法 对148例(256只眼)弱视儿童在综合治疗前分别进行PVEP检查，按PVEP异常程度分重度、中度和轻度异常，对中、重度异常者早期联合同视机法治疗。结果 PVEP异常程度与弱视儿童综合治疗和同视机法治疗效果有显著差异，早期联合同视机治疗能提高和巩固儿童弱视治愈率。结论 PVEP检查结果可以看作是评价弱视综合治疗和同视机法治疗效果的一项可靠指标，早期联合同视机法治疗可以提高中、重度PVEP异常弱视儿童治愈率。

【关键词】 弱视;综合疗法;视觉诱发电位;同视机法

　　ABSTRACT：ob[x]jective To explore the relationship between therapeutic effects of combined therapy and pattern reversal visual evoked potentials(PVEP) in children's amblyopia.Methods 256 eyes in 148 cases of children with amblyopia were given PVEP measurement befoe combined therapy,and the types of abnormal PVEP results were classified as severe degree,moderate degree and mild degree.Results The therapeutic effect of combined therapy on amblyopia had significantly correlated with the types of PVEP,and both of the cure rates and effective rates were less than other groups.Conclusion The PVEP results could be used as a index to evaluate therapeutic effect of combined therapy on children's amblyopia,and early combined therapy with synoptophore can elevate the cure rate of amblyopia in children with moderate or severe PVEP.

　　KEY WORDS：Amblyopia;Combined therapy;Visual evoked potentials;Synoptophore

　　我们对弱视综合治疗的儿童在治疗前、后进行图形视觉诱发电位(paltern vusual evoked potential，PVEP)检查，表现中、重度PVEP异常者早期联合同视机(synoptophore)训练。旨在了解儿童弱视综合疗法与PVEP异常程度间的关系，同时探讨同视机训练在中、重度PVEP异常弱视治疗中的作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2005年10月至2007年12月我院门诊接诊儿童弱视148例(256眼)。其中男82例(150眼)，女66例(106眼);年龄3～13岁，平均7岁;单眼弱视40例，双眼弱视108例。初诊时全部行眼科常规视功能、屈光状态、眼球位置及眼底等检查，排除器质性病变。用1%阿托品眼膏涂眼散瞳，每晚1次，共7d。充分散瞳后检影，电脑验光，矫正视力均低于0.8。本组病例中轻度弱视106眼，中度弱视85眼，重度弱视65眼。其中屈光不正性弱视128眼，屈光参差性弱视52眼，斜视性弱视76眼。

　　1.2 方法

　　1.2.1 弱视综合治疗

　　本组病例均在充分矫正屈光不正后采用弱视综合治疗方法，包括常规遮盖、精细目力训练(每天集中精力穿针、绘画、描图等)，并配合多功能弱视治疗仪训练,每天1～2次，每次10～15min,治疗仪为西安华亚电子公司提供的多频红绿黄(蓝)光交替闪烁刺激视觉系统弱视治疗仪。每半年复查1次，观察6个月至3年。

　　1.2.2 PVEP检测

　　在儿童弱视综合治疗前均进行PVEP检测。设定条件：视觉刺激用显示器呈现，受试者眼睛距屏1m，平视屏幕中央0.6°×0.6°的红色圆形注视点，刺激图形为数量相等的棋盘黑白方格元素，1°和15′方格，对比度为95%，刺激时平均亮度保持不变，图案以一定的频率交替转换。如有必要则重复记录1次，另一眼用黑色双层帆布眼罩遮盖。

　　1.2.3 同视机训练

　　对PVEP中、重度异常者在综合治疗的同时，及时应用同视机进行同时视和融合视训练。特别是对斜视性弱视的患儿，立即进行同视机立体视定性检查，发现缺陷后进行针对性训练，对没有同时视或融合点处有抑制者，进行消除抑制训练，对融合力不足的患儿进行融合训练，对立体视范围低于正常者进行立体视训练，每周2～3次，每次6～10min，1个月为1个疗程，为期2～10个疗程。

　　1.3 疗效标准[1]

　　无效：视力退步、不变或仅提高1行;进步：提高2行或2行以上;基本治愈：视力恢复达0.9;治愈：经3年随访观察，视力保持不变，而且有较好的双眼单视功能。

　　1.4 PVEP异常程度的判断标准[2]

　　正常PVEP图形具有相对稳定的波形，通常用它们的极性和潜伏期记录为约75ms处的负向波(N75)、100ms处的正向波(P100)和145ms处的负向波(N145)。按照各波，特别是P100的潜时和波幅变化程度分类为重度、中度和轻度异常。重度异常：①单眼或双眼有1～2个波潜时延长、波幅下降，特别是P100的波幅下降、潜时延长超过3～4个标准差以上;②单眼或双眼N75、N145波形缺如;③单眼或双眼各波显示不清。中度异常：①单眼或双眼有1～2个波潜时延长、波幅下降，特别是P100的波幅下降、潜时延长超过2～3个标准差;②单眼或双眼波幅均低于正常值2个标准差;③双眼N75波显示不清。轻度异常：①单眼或双眼各波潜时延长超出1～2个标准差;②单眼或双眼各波潜时正常，但各波幅降低，特别是P100的波幅低于正常1个标准差;③单眼N75波显示不清。

　2 结 果

　　148例(256眼)中PVEP检测属重度异常98眼，中度异常96眼，轻度异常62眼。PVEP重度异常者的治愈率为40.8%(40/98)，进步率为49.0%(48/98)，总有效率为89.8%(88/98)。中度异常者的治愈率为44.8%(43/96)，进步率为42.7%(41/96)，总有效率为87.5%(84/96)。轻度异常者的治愈率为77.4%(48/62)，进步率为22.6%(14/62)，总有效率为100.0%(62/62)。PVEP中、重度异常者的治愈率明显低于轻度者，三者比较差异均有显著性(P均<0.01)。对恢复视力和双眼视功能的患儿复查PVEP，其PVEP各波形及潜时、波幅，特别是P100的波幅的潜时基本恢复正常。

　　3 讨 论

　　弱视(amblyopia)是儿童阶段发生的常见眼病，是视觉发育敏感期异常视觉经验所导致的以空间视力损害为特征的一组视力不良综合征，视力降低以功能性改变为主，可通过适当治疗好转[3]。另外，弱视患儿不可能有良好的双眼视即融合功能，更无完善的立体视觉[4]。弱视患病率为1.6%～3.6%，在无医疗保障的群体中可能更高[5]。弱视治疗非常重要，是保护儿童视力的一个重要环节。而视诱发电位(VEP)是大脑皮层对适宜的视觉刺激发生反应的一种电信号[6]。VEP反应受初级视皮层V1区活动的直接影响，在V1区中，大多数细胞是对特殊方位的边界起反应[7]。由于视皮质中枢对图形运动感觉及边界对比效应敏感的神经元功能异常，所以弱视眼的PVEP检查可出现明显异常。弱视的视功能判断一般认为可靠、重复性好的方法是PVEP，其能客观地估计弱视患者的视力及其视觉在空间通道传递的情况，较常作为了解视神经即节细胞至视皮质中枢传导通路功能状态的检测手段。Halliday(1972年)把图形翻转VEP应用于临床后，这种波形简单、个体内和个体间变异都很小的VEP变成了神经眼科学诊断中普遍应用的工具。还有研究表明PVEP振幅降低是由于视中枢视细胞提供的视信息量减少，皮质的刺激电位减弱所致，反应了视功能受到中枢性抑制;振幅的明显下降且各波的潜时延长，甚至各波形不能辨认者，可能与视觉器官发育不全有关[8]。

　　弱视综合疗法能够联合多种治疗方法提高治疗效果，以达到尽早治愈弱视的目的[9]，有利于PVEP图形各波形及振辐的恢复。遮盖疗法可消除优势眼对弱视眼的抑制作用，刺激弱视眼的视功能恢复。精细目力训练能促进视觉发育和视力增进。多功能弱视治疗仪的光觉刺激能够增强弱视眼形觉功能和光觉功能，提高和巩固视力。

　　同视机治疗有利于提高弱视儿童的双眼视功能，使其获得良好的融合功能和完善的立体视觉，从而促进中、重度PVEP异常者双眼视功能的恢复。弱视眼视力低于0.6时，患儿不可能有完善的立体视觉。因此，我们选择了PVEP中、重度异常的弱视儿童，在综合疗法的基础上，针对患儿的双眼视缺陷早期进行同视机有针对性的训练;对没有同时视或融合点处有抑制者，进行消除抑制训练;对融合力不足的患儿进行融合训练;对立体视范围低于正常者进行立体视加强训练。

　　我科通过148例(256眼)儿童弱视患者在戴矫形眼镜的同时，常规遮盖优势眼，配合精细家庭作业和多功能弱视治疗前后进行PVEP检测，了解到PVEP异常程度的改变与综合治疗效果有密切关系，对PVEP中、重度异常者早期采用同视机法治疗，能促进弱视儿童的视力恢复和视觉的建立。本组研究中PVEP轻度异常的治愈率为77.4%，中、重度PVEP异常者的治愈率分别为44.8%、40.8%。PVEP中、重度异常者的治愈率明显低于轻度异常者，三者比较差异有显著性(P均<0.01)，与肖虹报道[10]基本相同。但中、重度PVEP异常者的治愈率有所提高，可能与早期运用同视机治疗有关。此进一步证明PVEP可作为评价儿童弱视治疗效果的一项客观指标，同时对中、重度PVEP异常者，在综合治疗基础上早期联合同视机有针对性进行训练，有利于弱视患儿获得良好的融合功能和完善的立体视觉，能明显提高和巩固弱视儿童的治愈率。

【参考文献】
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　　[3]杨景存.眼外肌学[M].河南：河南科学技术出版社，1994：221
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　　[5]Simons K.Amblyopia characterization treatment and prophylaxis[J].Surv Ophthalmol, 2005,50:123
　　[6]Levi DM,Manny ER.The pathophysiology of amblyopia,Electrophysiological Studies[J].Ann NY Acad Sci,1983,388:243
　　[7]刘虎，赵堪兴.弱视神经机制的研究进展[J].眼科新进展,2003，23(5)369
　　[8]Scchroeder CE,Tenke CE,Givre SJ,et al.Striate cortical contribution to the surfacerecorded patternrerersal VEP in the alert monkey[J].Vision Res,1991,31:1143
　　[9]强正梅，王燕燕，秦云凤.综合疗法治疗儿童弱视298例[J].眼科新进展,2007,27(12)：957
　　[10]肖虹.弱视综合治疗法与图形视觉诱发电位的关系探讨[J].眼科，2001，10(4)：222