药物联合血液透析单超脱水治疗肾病综合征重度浮肿疗效观察

作者：黄乙江,黄卫华　　作者单位：广西钦州市人民医院肾内科，广西钦州

　　【摘要】 目的 观察药物联合血液透析单超脱水治疗肾病综合征重度浮肿的疗效和安全性。方法 选择肾病综合征重度浮肿患者42例，随机分为两组，观察组24例，采用单超脱水加糖皮质激素等药物治疗，对照组18例，仅用糖皮质激素等药物治疗，观察两组患者治疗前后浮肿、尿蛋白、血清白蛋白、肾功能等变化。结果 治疗6周后观察组浮肿消退程度、尿蛋白减少、血清白蛋白回升和肾功能改善较对照组更显著(P<0.01)。结论 肾病综合征重度浮肿采用药物联合血液透析单超脱水安全有效，是值得临床推广应用的措施。
　　【关键词】 血液透析;单超脱水;肾病综合征;重度浮肿

　　肾病综合征(NS)重度浮肿单纯药物治疗往往疗效极差，病程长，患者非常痛苦。我科于2001年2月至2006年11月对NS重度浮肿的患者进行了药物联合血液透析单纯超滤脱水治疗，取得了较好的疗效，现总结报道如下。
　　资料与方法
　　1.临床资料 42例NS重度浮肿患者均为我科住院患者，其中男26例，女16例，年龄16～68岁，均表现为大量蛋白尿，明显低蛋白血症，重度浮肿，高脂血症。临床诊断：原发性NS 16例，狼疮性肾炎继发NS 23例，紫癜性肾炎继发NS 3例，所有诊断均符合NS诊断标准[1]。临床上有严重的浮肿(体重增加20～30 kg)，大量腹水，双侧胸腔积液，经常规利尿方法治疗效果不佳，呋塞米大用量达每次200 mg，尿量仍仅200～600 ml/d，体重无明显下降，部分患者腹胀明显、呼吸受限，不能平卧。42例患者随机分为两组。观察组24例，对照组18例，两组治疗前浮肿、尿蛋白、血清白蛋白和肾功能比较无显著差异(见表1)，具有可比性。
　　2.治疗方法 观察组采用单超脱水加糖皮质激素等药物治疗，即甲泼尼龙0.5～1.0 g，1次/d，连用3天，随后给予泼尼松50～70 mg/日凌晨顿服，环磷酰胺0.4 g，1次/d，连用2天，两周后重复，共2次，同时辅以抗凝、调脂等治疗。患者签字同意后，动静脉穿刺针分别取桡动脉、肘部静脉进针，采用TR321血液透析机选择单纯超滤模式，每次血液透析4～5 h(血流量140～160 ml/min)，低分子肝素钙或普通肝素抗凝，每次脱水2.6～4.5 L，治疗频率每周2～3次，治疗时间1～3周。治疗期间不使用利尿剂，患者浮肿减轻、症状明显好转后停止单纯超滤，并继续治疗原发病。对照组给予除外血液透析，方案治疗同上，并不定期使用呋塞米利尿等常规治疗。
　　3.观察指标 治疗前后的浮肿消退情况、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血尿素氮、血肌酐及尿量改变。
　　4.统计学处理 计量资料数据以-±s表示，采用配对t检验，P<0.05有统计学意义。
　　结果

　　全部患者均观察6周，结果显示，观察组浮肿消退(体重减轻)、尿蛋白减少、血清白蛋白回升和肾功能改善程度更明显，两组治疗效果比较有显著性差异(P<0.01或0.05)，两组患者治疗前后观察结果见表1。血液透析病人透析过程中仅有3人有头晕、恶心、出冷汗等不适，经过静注50%葡萄糖40～60 ml后好转，无其它严重不良反应。
　　表1 两组治疗前后各项观察指标变化的比较(略)

　　注：两组治疗后对比有显著性差异，※P<0.05，▲P<0.01

　　讨论

　　NS重度浮肿的治疗非常棘手，通过内科治疗效果差，其原因主要是NS患者有效循环血容量常常不足，肾脏血流灌注相对不足，利尿往往无效。研究表明，NS尿蛋白的排出和血浆白蛋白的浓度呈正相关，一味地靠输注白蛋白来提高血浆蛋白浓度，就会增加尿蛋白的排出，大量蛋白尿会加重肾小球上皮细胞的损伤，加快其硬化的进程[2]。我们观察发现，对NS重度浮肿的患者在给予常规治疗的同时，予单超脱水治疗可迅速缓解患者的浮肿、腹胀等症状，增加疗效，缩短疗程。单超脱水是一个对流转运机制，通过超滤作用，将水分直接从血液中脱出，患者的血液以及体内的其它体液，并没有电解质等方面的变化，避免血浆蛋白经过尿液丢失相对增加了血浆蛋白的浓度，迅速消除外周、浆膜腔积液和组织脏器的水肿，有利于改善肾脏组织的血供，促进肾脏病变的恢复，对于消除NS患者的浮肿，改善临床症状有明显疗效，尤其对有肾功能不全者更为适用。单纯超滤治疗所需的设备，只需1～2个血泵即可，现代化的血液透析设备，只要在机器的面板上选择单纯超滤模式，并按需要作出设定，就可以准确无误的获得预期的结果。在跨膜压比较高的情况下，要注意有无破膜的发生，目前所用的机器已采用容量控制来控制超滤量，结果更准确可靠。肾病综合征时有些患者浮肿症状特别突出，积极治疗原发病尚需一定时间，并且由于低蛋白血症血浆外渗，有效循环血容量减少，过度应用利尿剂，有可能导致肾前性肾衰竭。另外，严重水肿导致胸腹腔积液，影响患者心肺功能及药物应用，单纯超滤清除体内过多水分后，可使血浆白蛋白及胶体渗透压升高，而尿量增加[3]。患者浮肿、腹胀等症状明显好转，睡眠、食欲改善。故认为NS重度浮肿采用药物联合血液透析单纯超滤脱水治疗是安全有效和值得临床推广应用的措施。
　　【参考文献】
　　[1]王海燕.肾脏病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1996，631-642.

　　[2]胡文博.短期缓慢低效每日透析在肾病综合征重度浮肿患者中的应用[J].第四军医大学学报，2005, 26(15):1440.

　　[3]赵 锋,王 玫.单纯超滤治疗肾病综合征严重浮肿6例分析[J].中国血液净化，2003,10(2):575.