腹腔镜与开腹大径线子宫肌瘤剔除术的临床比较

【摘要】  目的 评价腹腔镜与开腹大径线子宫肌瘤剔除术的临床效果。方法 将我院在2004年1月～2007年12月行大径线子宫肌瘤剔除术的患者分成腹腔镜组（LM组）26例和开腹组（TAM组）36例，对手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间和住院时间进行比较。结果 手术时间腹腔镜组明显长于开腹组，但失血量、住院时间和肛门排气时间均少于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜大径线子宫肌瘤剔除术较开腹手术具有创伤小、恢复快的特点。手术有一定的难度，熟练掌握操作技巧是手术成功的关键。

【关键词】  腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；子宫肌瘤

    ［Abstract］  ob[x]jective  To analyze the clinical effect of laparoscopic myomectomy（LM）and transabdominal myomectomy（TAM）on large myoma.Methods  The patients who suffered from large single myoma were divided into two groups.Group LM included 26 cases who were treated by laparoscopy myomectomy.Group TAM included 36 cases who were treated by abdominal myomectomy during the same period in our hospital.The operating time，blood loss，postoperative gastrointestinal function recovery time and hospital stay were compared between the groups.Results  When group LM was compared with group TAM，it had significantly longer operation time，lower postoperative blood loss，shorter hospital stay and shorter recovery time of bowel function than the later（P<0.05）.Conclusion  Laparoscopic myomectomy for large myoma has advantages of micro invasion and rapid recovery.Although there are a lot of difficulties in the operation，the key is to master the operation skills.

    ［Key words］  laparoscopy;myomectomy;myoma

    目前腹腔镜技术的临床应用日趋广泛，其创伤小、恢复快、住院时间短等特点逐渐被人们接受。腹腔镜子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy，LM）不仅保留了女性的生育能力，而且保留生殖器官的完整性，维持了正常的生理功能，因此受到女性的青睐。随着手术医师临床经验的提高，手术的适应证逐渐拓宽，为了满足患者对高生活质量的需求，我院将腹腔镜应用于大径线子宫肌瘤剔除术，并与开腹子宫肌瘤剔除术（transabdominal myomectomy，TAM）进行比较分析，现将结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  病例入选标准  单发的浆膜下或肌壁间肌瘤直径7～12 cm，位于子宫前壁或后壁，无任何合并症。术前常规行宫颈液基细胞学检查及诊断性刮宫，除外宫颈和内膜的恶性病变。对有月经改变者行宫腔镜检查，除外黏膜下肌瘤。术中未行除肌瘤剔除术外的其他任何手术。

    1.2  一般资料  2004年1月～2007年12月我院共完成腹腔镜大径线子宫肌瘤剔除术26例，作为LM组，同时选择与其背景资料相同、同期行开腹大径线子宫肌瘤剔除术的患者36例作为TAM组。术前超声测量肌瘤的大径线及部位。两组在年龄、体重、肌瘤大直径上差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

    1.3  手术步骤

    1.3.1  腹腔镜大径线子宫肌瘤剔除术手术步骤采用德国Wolf公司生产的电视腹腔镜及手术器械。气管插管静脉复合麻醉。常规置举宫器，取脐孔上缘或其上5 cm处为第1穿刺点，麦氏点及其对称点分别为第2、3穿刺点，建立气腹。用9号腰穿针经耻骨联合上方2 cm处穿透腹壁，在肌瘤与子宫交界处多点注射垂体后叶素6 u加入生理盐水10 ml的稀释液。当肌瘤体积收缩，表面颜色变白后，用单极电钩切开肌瘤表面假包膜，可见瘤核自然突出。用螺旋提拉器提拉肌瘤并用吸引器钝性剥离肌瘤。当剥出大半时即旋切，分次取出肌瘤。待旋切到蒂部时，将残端旋转数周后双极电凝并剪断。残腔深者间断缝合。后连续往返缝合子宫切口。表1  腹腔镜组和开腹组一般资料比较

    1.3.2  开腹大径线子宫肌瘤剔除术手术步骤  采用连续硬膜外麻醉，按照传统的子宫肌瘤剔除术方法操作。

    1.4  观察指标  比较腹腔镜（LM）组和开腹（TAM）组的一般背景资料、手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间以及住院时间。

    1.5  统计学处理  采用SPSS软件包进行t检验。

    2  结果

　　腹腔镜组手术时间与开腹组长，差异有统计学意义（P<0.05），但失血量比开腹组少，差异有统计学意义（P<0.05），且住院时间和肛门排气时间均短于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。表2  腹腔镜组和开腹组围术期情况比较

    3   讨论

    3.1  腹腔镜大径线子宫肌瘤剔除术的临床应用价值  随着人们生活水平的提高，越来越多的人选择腹腔镜子宫肌瘤剔除术，不仅保留了子宫，维持正常的生理功能，而且创伤小、恢复快、切口美观。以往认为腹腔镜子宫肌瘤剔除术适用于有症状、肌瘤生长较快及有生育要求且输卵管通畅的浆膜下或肌壁间肌瘤患者，以肌瘤<3个，直径<6 cm为宜。如果肌瘤直径>8 cm，子宫体积大于妊娠16周或多发肌瘤者不宜进行［1］。而对于大径线的子宫肌瘤是否能在腹腔镜下安全地剔除，成为患者和医生共同关心的问题。在我们的研究中，由于手术医师丰富的临床经验、熟练的操作技能、对病例的严格选择使26例大径线的子宫肌瘤在腹腔镜下顺利剔除，拓宽了手术适应证，满足了患者的需求。

  3.2  腹腔镜大径线子宫肌瘤剔除术的手术技巧  对于大径线的子宫肌瘤行腹腔镜剔除术时遇到的困难有：出血多、手术耗费时间长、切口缝合困难。经过多年的临床摸索，我们的体会是与以往应用缩宫素相比，在宫壁注射垂体后叶素6 u加入生理盐水10 ml的稀释液能够明显减少术中出血，使术野清晰，缩短了手术时间，符合国内学者［2］的观点。在肌瘤剥出的过程中，不采用传统的方法将肌瘤全部剥出后先缝合残腔再旋切取出肌瘤，而是当肌瘤剥出60%～70%时即开始旋切，这样未剥出的肌瘤可以压迫切口、帮助止血，且肌瘤蒂部的血管未断，缩短了缝合前血管开放的时间，减少了出血量；小部分未剥离的肌瘤蒂部在旋切的过程中起到了固定肌瘤的作用，缩短了取出肌瘤的时间。另外，传统的开腹肌瘤剔除术多选用横切口或纵切口，但对于腹腔镜手术来讲，由于术者操作角度的问题选择斜形切口更利于缝合。切口的缝合比较繁琐，一方面需要手术医师熟练的缝合技术，另一方面尽量减少打结的次数，可以采用连续往返缝合法，即每缝一针由助手拉紧缝线，连续往返缝合，在起始处打一个结。该方法的优点是切口缝合牢固，线结处张力小，避免线结脱落。本研究中LM组术中失血量比TAM组少，差异有显著性（P<0.05），原因可能是尽管开腹手术腹壁切口的出血量占有一定比例，但腹腔镜手术气腹的压力阻止血液自肌层内毛细血管和静脉内外渗，而且腹腔镜的放大作用有助于更准确地识别子宫肌瘤与正常肌层之间的界限，且能够选择性对供应子宫肌瘤的小血管进行电凝。另外，上述手术技巧也在一定程度上减少了术中出血。

    3.3  手术方法应该个体化  腹腔镜大径线子宫肌瘤剔除术中止血方法多种多样，应根据患者具体情况选择。我们曾应用缩宫素、垂体后叶素注射于子宫壁的方法，也可以用宫颈套扎的方法。有学者［3］通过腹壁小切口，利用体外缝合技术减少出血，但降低了“微创”的初衷。还有学者［4］应用腹腔镜阻断子宫动脉止血，但有可能影响术后子宫切口的愈合和以后的生育能力。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）可使肌瘤的直径缩小，拓宽了腹腔镜手术的病例选择范围，但术中肌瘤质软且界限不清，增加了手术难度［5］。上述方法各有利弊，应根据患者病情和医生的临床经验进行个体化选择。

    3.4  腹腔镜在肌瘤剔除术中有待解决的问题  由于视野的问题，特殊位置的肌瘤剔除受到限制，如子宫后壁肌瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等。另外，腹腔镜用器械代替手指“触摸”子宫，敏感性差，容易遗漏小的肌壁间肌瘤，导致术后复发率升高。Shimanuki报道［6］术中用超声引导可降低腹腔镜剔除术后的复发率。这些问题有待在临床实践中继续探索，寻找佳解决方案。总之，随着医生临床经验的积累和手术器械的改进，腹腔镜的适应证必将被不断拓宽，更大程度地为患者服务。

【参考文献】
  1 李秋萍，李光仪，黄浩，等.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剜出术对比研究.中国微创外科杂志，2001，1（4）:202.

2 肖风华，章汉旺.垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用.第四军医大学学报，2006，27（2）:178.

3 林金芳，华克勤，孙翠祥，等.腹腔镜辅助下腹壁小切口子宫肌瘤剔除术与开腹手术的对比研究.中华医学杂志，2002，82（12）:883-886.

4 梁志清，徐惠成，李玉艳，等.腹腔镜子宫动脉阻断肌瘤挖除治疗子宫肌瘤的效果.第三军医大学学报，2001，20:1469-1471.

5 周克水，张勇，鲁玮，等.腹腔镜子宫肌瘤剔除术150例报告.中国内镜杂志，2002，8（8）:69.

6 Shimanuki H.Effectiveness of intraoperative ultrasound in reducing recurrent fibroids during laparoscopic myomectomy.J Repiod Med，2006，51（9）:683-688.