锁定钢板加植骨治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的临床应用

作者：亓会军　　作者单位：重庆，重庆天府矿务局总医院骨科
　　【摘要】 目的分析锁定钢板加植骨治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的临床应用。方法2008年3月—2010年10月采用骨折切开复位肱骨近端锁定钢板内固定加植骨治疗肱骨近端粉碎性骨折患者18例，术后随访，X线检查了解骨折愈合情况。按照Fugl-Meyer运动功能评分法标准进行评定肩关节功能。结果所有病例均发生骨愈合，无严重不良并发症，肩关节功能评分优10例，良5例，可3例，优良率为83.3%。结论针对老年性肱骨近端粉碎性骨折，采用切开复位肱骨近端锁定钢板内固定加植骨手术，能获得良好复位，且固定可靠，并发症少，术后功能恢复满意。
　　【关键词】 老年患者;肱骨近端粉碎性骨折;锁定钢板;植骨

　　肱骨近端骨折指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，发病率占全身骨折的5%[1]。老年患者无明显移位的骨折一般通过保守治疗三角巾悬吊法可以取得比较满意的效果。对于有明显移位畸形的粉碎性骨折，需要进行手术治疗。2008年3月—2010年10月笔者采用骨折切开复位肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)内固定加植骨的方式治疗粉碎性肱骨近端骨折患者18例，取得满意疗效，现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料本组患者共18例，男16例，女2例;年龄60~83岁，平均71.5岁。致伤原因：跌伤13例，车祸伤3例，坠落伤2例。合并同侧肩关节半脱位3例。按Neer分类法，NeerⅡ型 10例，NeerⅢ型8例。所有患者均采用国产肱骨近端锁定钢板内固定加植骨。
　　1.2手术方法手术采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者采取仰卧位，患肩下适当垫高。取肩关节前内侧入路，采取反问号切口，长约15cm，于胸大肌、三角肌间隙进入，并切断部分三角肌，将头静脉保护好后向内牵拉暴露肱骨近端并检查旋转肩袖是否破裂或撕脱。部分患者将肱二头肌腱切断，利于显露。切开关节囊，充分显露骨折断端。以大、小结节及结节间沟为标志，复位肱骨近端骨折，并将小碎骨片用可吸收线缝合固定于整块骨上，利于辨认肱骨头方向。从同侧髂前上棘处取适量松质骨植入断端及肱骨头内。复位后以复位钳或克氏针临时固定，C型臂X线机透视确证骨折端复位良好后，将LPHP接骨板置于肱骨近端前外侧，调整钢板位置。在钻头导向器引导下于骨折近端钻孔，注意不要钻透对侧骨皮质，以防螺钉长度测量困难，致螺钉过长进入关节腔影响关节活动。测量钻孔的深度选择合适长度的锁定螺钉，拧入并进行锁定。肱骨头应用5~6枚锁定螺钉，骨折远端应用3~4枚锁定螺钉及普通3.5mm皮质骨螺钉交叉固定。修复关节囊，活动肩关节确认内固定牢固，C型臂X线机证实骨折复位良好，螺钉未进入关节腔，放置引流逐层关闭伤口，修补三角肌。
　　1.3术后处理术后行三角巾制动。术后第2天开始进行肩部肌肉的等长收缩，同时进行手和肘部的主动运动。术后10天开始主动肩关节功能锻炼，主要是肩关节摆动锻炼，术后3~4周肩关节上举锻炼，从而逐步恢复患肩的活动度与肌力。术后4~6周时复查X线片，若显示骨痂生长良好者，逐步行患肩关节前后屈曲、内收、外展、内旋、外旋活动及上举爬墙、梳头、穿衣等动作锻炼，同时注意训练上肢肌力。
　　1.4评价方法肩关节功能按照Fugl-Meyer运动功能评分法标准进行评定，评价内容包括肩关节在不同方向的运动、疼痛及日常生活能力。
　　2结果

　　本组18例均获随访，随访时间1~18个月。手术顺利，术中出血平均300ml，术后上肢无神经功能障碍，伤口均甲级愈合，X线片示骨折解剖复位良好。所有患者骨折均骨性愈合，骨折愈合时间18~24周，平均21周。随访期间，无螺钉脱出、折断、内固定失效发生，肩疼痛消失，肩关节活动良好，无畸形愈合及肱骨头缺血坏死。优10例，良5例，可3例，优良率为83.3%。
　　3讨论

　　肱骨近端骨折临床上较为常见，尤其多见于伴有严重骨质疏松的老年患者[2]。轻或中度暴力即可引起骨折，且骨折多为粉碎性，常伴有肩周损伤。手法复位很难达到理想的复位，且长时间的外固定很容易造成肩关节的功能障碍，肩关节僵硬，上肢抬举明显受限，严重影响患者的生活质量，传统方法包括手法复位三角巾悬吊、经皮螺钉固定、髓内钉、解剖钢板、三叶草钢板等，术后疼痛、凝肩、骨不愈合和肱骨头坏死的病例时有报道[3]，而且退钉、断钉的现象时有发生，特别是有些高龄患者伴有严重并发症譬如肺气肿、高血压、冠心病等患者，骨质疏松严重，容易造成退钉、断钉现象。肱骨近端锁定钢板按照肱骨近端解剖形设计，无需预弯，体积小，利于术中复位，减少对软组织的剥离和刺激，对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定，大限度保留肱骨头的血供从而使骨折愈合有更好的生物学环境。锁定螺钉与钢板形成整体,避免螺钉松动骨折复位失败，在老年骨质疏松的粉碎性骨折锁定螺钉固定能够有较好的铆合和较高的抗拉力，肱骨头的支持固定较其他钢板得到明显加强[4]。本组资料显示无钢板螺钉松动的情况发生，患者可以早期进行功能锻炼，肩关节功能恢复良好，优良率达到83.3%。本组无骨不愈合和肱骨头坏死的病例，说明骨折部位的血供保护良好。老年肱骨近端粉碎性骨折患者多伴有骨质疏松，肱骨头部呈空壳样，呈粉碎性骨折，给内固定带来一定难度。所以进行一期植骨，取得了较好的疗效。术中切记勿反复钻孔拧螺钉，防止加重骨折粉碎程度，导致无法下台。对大结节移位骨折，术中应检查是否伴有肩袖损伤，如有损伤应及时修补。肱骨近端骨折术后的功能锻炼对于肩关节功能恢复非常重要。骨折出血、关节脱位及软组织损伤造成肩周粘连，术后如果肩关节长期固定，不进行有效的功能锻炼，容易导致肩关节功能障碍，明显影响手术疗效[5]。LPHP的钢板与螺钉连为整体，能使骨干与肱骨头牢固相连，同时锁定螺钉能较好地解决肱骨头为松质骨的问题，可以为老年肱骨近端骨折提供坚强固定，为患者术后早期功能锻炼提供条件。
　　【参考文献】
　　1Mckoy BE，Bensen CV，Hartsock LA.Fractures about the shoulder：conservative management.Orthop Clin North Am，2000，31(2):205-216.

　　2Kannus P，Palvanen M，Niemi S，Parkkari J，Jarvinen M，Vuori I.Osteoporotic fractures of the proximal humerus in elderly Finnish persons：sharp increase in 1970-1998 and alarming projections for the new millennium.Acta Orthop Scand，2000，71:465-470.

　　3Gardner MJ，Voos JE，Wanich T，et al.Vascular implications of minimally invasive plating of proximal humerus fractures.J Orthop Trauma，2006，20:602-607.

　　4Smith J，Berry G，Laflamme Y，et al.Percutaneous insertion of a proximal humeral locking plate：an anatomic study.Injury，2007，38:206-211.

　　5唐金树，李庆梅，石兴明，等.肱骨外科颈骨折术后康复.创伤外科杂志，2006，8(3)：266.